[별지 제9호서식]	(앞면)
※ 기재요령은 뒷면을 참조하십시오. 자격확인청구서	처리 기간
14일
확인청구자	성명	주민등록번호	청구인의 현재자격
		□가입자 □가입자였던 자
주소	우편번호 □□□-□□□	전화번호
자격확인청구내역
자격확인청구사유	□자격취득신고누락 □자격취득․상실기간 일부누락 □가입자 종별변동
근무 중인(하였던) 사업장	명칭	사용자성명	소재지	전화번호
근무 및 신고 누락현황	근무기간	누락기간	누락사유
-	-
기타참고사항
「국민연금법」 제14조제4항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 자격확인청구를 합니다.	수수료
없음
접수인	청구일 : 청구인 : (서명 또는 인) 국민연금공단이사장 귀하
31315-03411민	210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

자격확인청구서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒷 면)
가입자 또는 가입자였던 자				국민연금공단
	자격확인청구				▶	청구서접수 및 확인(또는 조사) (서류보완요구 또는 필요시 현지조사)
						▼
	자격확인통지서수령 및 확인	◀				조사․확인결과통지
<기재요령 및 유의사항> 1. 이 청구서는 해당 청구인(가입자 또는 가입자였던 자)이 “자격확인청구사유와 관련하여 현재 근무 중인 사업장이나 근무하였던 사업장”의 관할공단 지사에 청구하십시오. 2. 자격확인청구사유와 관련하여 해당 사업장에 현재 근무 중일 경우에는 “□가입자”에, 퇴직하였을 경우에는 “□가입자였던 자”란에 “∨”표를 하십시오. 3. “자격확인청구사유”란에는 취득신고 그 자체가 누락되었을 때에는 “□자격취득신고누락”에, 자격취득 또는 상실일자가 취득한 날이나 퇴직 등 상실한 날보다 더 빠르게 또는 더 늦게 신고된 경우에는 “□자격취득․상실기간 일부누락”에, 실제로는 지역가입자인데 임의가입자로 관리되는 등 가입자 종별변동에 잘못이 있을 경우에는 “□가입자 종별변동”란에 “∨”표를 하십시오. 4. 청구인이 자격확인청구사유와 관련하여 현재 사업장에 근무 중인 경우에는 그 사업장을, 퇴직하였을 경우에는 퇴직사업장의 명칭, 사용자 성명, 소재지, 전화번호를 적으십시오. 5. “근무 및 신고누락현황”란에는 해당 사업장에서 “근무기간”과 근무기간 중 취득신고 등 “누락기간과 누락사유(사용자의 고의적인 신고기피 등)”를 적으십시오. 6. 해당 자격확인청구사유와 관련하여 참고할 만한 사항이 있는 경우에는 자세히 적어 주십시오.