[별지 제9호의2서식] <개정 2010.3.19>		(앞 쪽)
방문간호 간호조무사 교육기관 지정 신청서
① 기관명
② 소재지
③ 신청인 성명			④ 전화번호
⑤ 지정 받으려는 사항 가. 교육생정원 신청인원: 나. 교육개시 예정일:
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제11조의2제2항에 따라 방문간호 간호조무사 교육기관의 지정을 받고자 관계서류를 첨부하여 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
구비서류 1. 교수요원(전공 전임교수 및 실습지도 겸직교수)의 성명 및 이력이 기재된 서류 2. 실습협약기관 현황 및 협약 약정서 3. 교육계획서 및 교과과정표 4. 당해 방문간호 간호조무사 교육과정에 사용되는 시설 또는 장비현황
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다(처리기간은 60일 정도 소요됩니다).
신청인			접수 및 처리 (보건복지부)
	신청서 제출			접수 및 검토
(지정서 발급)
	지정서 수령
<작성요령 및 유의사항>
①: 신청한 기관명을 적습니다. ②: 신청한 기관의 주소를 적습니다. ③ ～ ④: 신청한 기관의 대표자 성명 및 전화번호를 적습니다. ⑤: 지정 받으려는 교육생정원 신청인원과 교육개시 예정일을 적습니다.