■ 고용보험법 시행규칙[별지 제90호서식] <개정 2012.1.20>

미지급 실업급여 청구서

접수번호

접수일

처리기간 : 5일

사망한

수급자격자

성 명

주민등록번호

사망일

년        월        일

청구인

성 명

주민등록번호

주 소

(전화번호:           휴대전화:              )

사망한 수급자격자와의 관계

미지급

실업급여

종  류

청구금액

비  고

계좌번호

은행                                  (예금주:             )

「고용보험법 시행령」 제76조제1항 및 제93조의2, 같은 법 시행규칙 제100조 및 제115조의5에 따라 위와 같이 청구합니다.

년        월        일

신청인

(서명 또는 인)

○○지방고용노동청(○○지청)장  귀하

신고(신청)인

제출서류

1. 사망진단서 등 사망사실을 증명할 수 있는 서류 1부

2. 수급자격증

3. 가족관계증명서 및 기본증명서(주민등록표 등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우에만 해당합니다)

수수료

없음

담당 공무원

확인 사항

주민등록표 등본 1부

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.  *동의하지 않는 경우에는 신청(고)인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청(고)인

(서명 또는 인)

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. .

처리절차

신청서 제출		‣	접 수		‣	확인ㆍ검토		‣	결 재		‣	전산입력		‣	지 급

신청인

(고용센터)

(고용센터)

(청장ㆍ지청장)

(고용센터)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]