■ 고용보험법 시행규칙[별지 제93호서식] <개정 2012.1.20>

실업급여 지급 제한, 반환명령 및 추가징수 결정 통지서

수급

자격자

성명

생년월일

주소

사업주

회사명

소재지

실업급여의 종류

부정수급

부정으로 지급받은 금액

추가징수금액

지급중지일 이후 지급액

1회 부정으로 인한 반환금액

부당이득으로 인한 반환금액

납부할금액(⑦+⑧+⑨+⑩+⑪)

납 부 방 법

1. 일시 납부          2. 분할 납부(    회)

지급 제한, 반환명령 및
추가징수 결정내용 및 사유

귀하에 대한 구직급여는 「고용보험법」 제61조, 제62조 및 제69조의9에 따라 지급 제한(반환명령, 추가징수)하기로 결정하였으므로 같은 법 시행령 제81조 및 제93조의2, 같은 법 시행규칙 제106조 및 제115조의5에 따라 위와 같이 통지하오니 위 납부할 금액을 관할 지방고용노동관서 기금수입징수관 명의로 송달되는 납입고지서에 따라 납부하시기 바랍니다.

년     월     일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

심사청구 안내

위 통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 거쳐 고용보험심사관에게 심사청구하시기 바랍니다.

담당자(                           )   전화번호(                           )   FAX번호(                       )

210mm×297mm[전산용지 70g/㎡(재활용품)]