■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제94호서식] <개정 2013.1.1>
보호명령서발부신청서
1. 용의자 인적사항
성명
생년월일			성별
국적			직업
대한민국내 주소
2. 신청내용
보호장소
보호기간		년 월 일부터 년 월 일까지
보호사유
「출입국관리법 시행령」 제63조제1항에 따라 보호명령서의 발부를 위와 같이 신청합니다. 붙임서류: 년 월 일 출입국관리공무원 (서명 또는 인) ○○출입국관리사무소장 귀하 (출장소)
비고	보호명령서 발부번호:		결재	가 ㆍ 부
				담당자
불허사유
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]