■ 고용보험법 시행규칙[별지 제95호서식] <개정 2013.1.25>

상병급여 청구서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간: 5일

수급

자격자

성명

주민등록번호

-

주소

(전화번호:                       휴대전화:                     )

대리인

성명

주민등록번호

-

주소

(전화번호:                        휴대전화:                    )

수급자격자와의 관계

대리사유

상병

상태

상병명

초진일

진료예상기간

.    .    . ~    .    .    .

상병으로 미취업한 기간

.    .    . ~    .    .    .

상병급여 청구기간

.    .    . ~    .    .    .

다른 법률에 따라

보상받은 내용

보상명

보상기간

.    .    . ~     .    .    .

자신의 근로에
따른 소득

소득일

소득액

계좌번호

은행

(예금주:            )

「고용보험법 시행령」 제82조제1항 및 제93조의2, 같은 법 시행규칙 제107조제1항 및 제115조의4에 따라 위와 같이 청구합니다.

년      월      일

청구인

(서명 또는 인)

○○지방고용노동청(지청)장  귀하

※ 아래 란은 적지 않습니다.

처리

지급

결정사항

산출명세

지급액

미지급

사유

결재

담당

팀장

과장

청장ㆍ

지청장

결재 연월일

.    .    .

첨부서류

1. 수급자격증

2. 진단서, 상해진단서 등 질병ㆍ부상에 관한 증명서 1부

수수료

없음

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

처리절차

청구서 제출		‣	접수		‣	확인ㆍ검토		‣	결재		‣	전산입력		‣	지급

청구인

(고용센터)

(고용센터)

(청장ㆍ지청장)

(고용센터)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]