■ 고용보험법 시행규칙[별지 제96호서식] <개정 2013.1.25>
상병급여(출산시) 청구서
(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간: 5일
수급 자격자	성명	주민등록번호							-
주소 (전화번호: 휴대전화: )
대리인	성명	주민등록번호							-
주소 (전화번호: 휴대전화: )
수급자격자와의관계	대리사유
출산일 . . .
출산으로 미취업한 기간 . . .~ . . .
청구기간	. . . ~ . . .
자신의 근로에 따른 소득	소득일
소득액
계좌번호	은행	(예금주: )
「고용보험법 시행령」 제82조제1항 및 제93조의2, 같은 법 시행규칙 제107조제1항 및 제115조의4에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 아래 란은 적지 않습니다.
처리	지급 결정사항	산출명세
지급액
미지급 사유
결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
제출서류	1. 수급자격증 2. 출생증명서, 산모수첩, 가족관계증명서 등 출산을 확인할 수 있는 서류. 다만, 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의하는 경우에는 제출하지 않습니다.	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	주민등록표 등본(확인에 동의하지 않는 경우에는 제출하게 하여야 합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 청구인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
청구인	(서명 또는 인)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
처리절차
청구인	처리기관
지방고용노동관서
	청구서 제출			▶	접수
	(고용센터)
▼
확인ㆍ검토
(고용센터)
▼
결재
(청장ㆍ지청장)
▼
	지급	◀			전산입력
	(고용센터)