[별지 제97호서식]
					번호
법무부 보호의뢰서
성명			성별
생년월일
국적			직업
대한민국내주소
위 사람에 대하여 출입국관리법시행령 제64조의 규정에 의하여 다음과 같이 보호를 의뢰합니다.
다음
1. 보호의뢰사유
2. 보호장소
3. 보호기간	년 월 일부터 년 월 일까지
년 월 일 ○○출입국관리사무소장 □ ○○○ 귀하
23236-15611일 93.3.22 승인		210㎜×297㎜ (인쇄용지(특급) 70g/㎡)