■ 고용보험법 시행규칙[별지 제98호서식] <개정 2012.1.20>

광역 구직활동비 청구서

접수번호

접수일

처리기간 : 5일

청구인

(수급자격자)

성 명

주민등록번호

주 소

(전화번호:                            )

(휴대전화:                            )

방문

사업장

명 칭

소재지(전화번호)

구인자로부터

지급받은 비용

사업장확인
(서명 또는 인)

교통편 이용 명세(광역구직활동 거리, 구간, 교통수단, 요금 등을 상세히 적습니다)

계좌번호

은행

(예금주:              )

「고용보험법 시행령」 제89조 및 제93조의2, 같은 법 시행규칙 제112조제1항 및 제2항, 제115조의5에 따라 위와 같이 청구합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

○○지방고용노동청(○○지청)장  귀하

첨부서류

없 음

수수료

없음

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

※ 아래 란은 적지 아니합니다.

처 리

광역구직 활동비

지급결정사항

산출명세

지급액

미지급사유

결 재

담당

팀장

과장

청장ㆍ

지청장

결재 연월일

.   .   .

처리절차

신청서 제출		‣	접 수		‣	확인ㆍ검토		‣	결 재		‣	전산입력		‣	지 급

신청인

(고용센터)

(고용센터)

(청장ㆍ지청장)

(고용센터)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]