■ 고용보험법 시행규칙[별지 제99호서식] <개정 2012.1.20>

이주비 청구서

접수번호

접수일

처리기간 : 5일

청구인

(수급자격자)

성명

주민등록번호

이주 전 주소

이주 후 주소

(전화번호:                         )

(휴대전화번호:                         )

취직사업장

(직업훈련기관)

명칭

소재지

(전화번호:                          )

취업일

(수강개시일)

근로계약기간(훈련수강기간)

사업주로부터 지급받은 금액

위의 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년      월      일

확인자(사업주)

(서명 또는 인)

이주한 일자

이주한 거리

계좌번호

은행

(예금주:              )

「고용보험법 시행령」 제90조 및 제93조의2, 같은 법 시행규칙 제114조 및 제115조의5에 따라 위와 같이 청구합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

○○지방고용노동청(○○지청)장  귀하

첨부서류

없음

수수료

없음

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

※ 아래 란은 적지 아니합니다.

처 리

이주비 지급

결정사항

산출명세

지급액

미지급사유

결 재

담당

팀장

과장

청장ㆍ

지청장

결재 연월일

.    .    .

처리절차

신청서 제출		‣	접 수		‣	확인ㆍ검토		‣	결 재		‣	전산입력		‣	지 급

신청인

(고용센터)

(고용센터)

(청장ㆍ지청장)

(고용센터)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]