■ 외국인근로자의 고용 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <개정 2011.7.5>

취업기간 만료자 취업활동 기간 연장확인서

(Certificate of Extension of Work Period for an Employee Whose Work Authorization has Expired)

국    적 (Nationality)

성  명 (Name in Full)

여권번호 (Passport No.)

외국인등록번호 (Alien Registration No.)

연장기간 (Departure Date)

체류기간 만료일 (Expiration Date of Sojourn Period)

취업활동 연장 사업장 현황

(Workplace Information)

사업장명 (Place of Employment)

소 재 지 (Address)

대 표 자 (President)

전화번호 (Tel. No.)

사업자등록번호 (Identification No.)

업종 (Industry)

「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제18조의2 및 같은 법 시행규칙 제14조의2에 따라 위 사업장에서 취업기간 만료 외국인근로자의 취업활동 기간이 연장됨을 확인합니다.

This is to certify that the work period for the worker whose work authorization has expried at the above-mentioned workplace is to be extended pursuant to Article 18(2) of the Act on Foreign Workers' Employment, etc. and Article 14(2) of the Enforcement Regulations of the same Act.

년      월     일

○○지방고용노동청(○○지청)장	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))