■ 법인세법 시행규칙 [별지 제75호의3서식] <개정 2012.2.28>
기 부 금 영 수 증 발 급 명 세 서
사업연도 (과세기간)	. . ～ . .
1. 기부금 영수증 발급자(단체)	① 단 체 명		② 대 표 자
③ 사업자등록번호 ( 고 유 번 호 )		④ 전화번호
⑤ 소 재 지
⑥ 유 형 (해당란에 √)	□ 정부등 공공 □ 교육 □ 종교 □ 사회복지 □ 자선 □ 의료 □ 문화 □ 학술 □ 기타
2. 해당 사업연도(과세기간)의 기부금영수증 발급현황 (단위: 원)
⑦ 구 분 ⑫ 기부자	⑧ 합 계	⑨ 법정기부금	⑩ 특례기부금	⑪ 지정기부금
건수	금액	건수	금액	건수	금액	건수	금액
법 인
개 인
「소득세법」 제160조의3제3항 및 「법인세법」 제112조의2제3항에 따른 기부금 영수증 발급명세서를 제출합니다.
년 월 일
제출인	(서명 또는 인)
세무서장	귀하
작성방법
1. 이 서식은 기부금영수증을 발급하는 자가 해당 사업연도(과세기간)의 종료일이 속하는 달의 말일부터 6개월 이내에 관할세무서장에게 제출하여야 합니다. 2. ⑥ 유형란: 기부금 영수증 발급자(단체)에 해당하는 유형을 선택합니다. 3. ⑧ ~ ⑪ 란: 해당 사업연도의 해당 기부금영수증 총 발급건수 및 총 발급금액을 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]