안성시 공고 제2017-1641호

자치법규 입법예고

우리시의 자치법규 제정안에 대하여『안성시 자치법규 입법에 관한 조례』제4조 규정에 따라 그 취지와 주요내용을 미리 알려 시민 여러분의 의견을 듣고자 다음과 같이 공고합니다.

2017.  9.  5.

안  성  시  장

1. 자치법규명 : 안성시 저소득주민 등 지원에 관한 조례

2. 제정이유

○ 2015년 7월 맞춤형 기초생활보장 체계 개편으로 국민기초생활보장,  긴급복지지원 등이 최저생계비에서 중위소득으로 변경된 기준을 반영    하고자 정비

○ 긴급복지지원과 무한돌봄사업 등 위기가정 지원사업과 효율적 지원    연계를 위하여 신청 서식 및 절차 등을 정비

○ 지역사회 보호체계 구축을 위하여 복지 도우미의 운영근거를 명시     하고자 함

3. 주요내용

○ 목적 및 용어의 정의 (안 제1조 및 제2조)

○ 발굴조사 등(안 제3조)

○ 예산의 편성 및 지원 (안 제4조)

○ 지원 대상 및 내용(안 제5조)

○ 지원 신청 및 조사(안 제6조)

○ 지원 시기 및 방법, 지원 결정(안 제7조, 제8조)

○ 위원회의 설치 및 기능(안 제9조)

4. 제정조례안 : 붙임

5. 예산수반 사항

○ 연 223,500천원

6. 의견제출

가. 제출기일 : 2017. 9. 5. ~ 2017. 9. 25.

나. 제출방법 : 서면(또는FAX), 우편 등

다. 기재내용

• 입법예고에 대한 의견(찬ㆍ반 여부와 그 이유)

• 성명(단체인 경우 단체명과 대표자), 주소, 연락처(전화번호)

라. 제출기관 : 안성시청 복지정책과

• 주소 : 안성시 시청길 25(봉산동 31-3번지)

• 전화 : 031-678-5433

• FAX : 031-678-2199(팩스 통보시 반드시 수신여부 확인요망)

입법예고사항에 대한 의견서

□ 조례명 : 안성시 저소득주민 등 지원에 관한 조례

○ 성명(단체명) :

○ 주       소 :

○ 전 화 번 호 :

조례안 조문	찬 성 여 부		의 견	비고
	찬성	반대

안성시조례  제   호

안성시 저소득 주민 등 지원에 관한 조례 전부 개정 조례안

안성시 저소득 주민 등 지원에 관한 조례 전부를 다음과 같이 개정한다.

제1조(목적) 이 조례는 안성시에서 거주하는 국민기초생활보장 수급자와 이에 준하는 취약계층 등의 저소득 주민에게 지원금 등을 지원하기 위하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(용어의 정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.

1. “저소득 주민”이란「국민기초생활 보장법」제2조제11호에 따른 기준 중위소득의 100분의 80이하, 금융재산 500만 원 이하인 자로 위기상황에 처한 사람을 말한다.

2. “국민기초생활보장 수급자”(이하“수급자”라 한다)란 「국민기초생활 보장법」제2조제2호에서 정의한 사람을 말한다.

3. “위문금품”이란 위문을 위해 제공하는 금품, 상품권을 말한다.

4. “안성맞춤 BC카드 캐시백”이란 안성시 공무원 등이 안성맞춤카드에 가입하여 사용한 BC카드의 적립금을 말한다.

5. “복지 도우미”란 지역사회 내 사회보장이 필요한 지원대상자를 발굴하는 활동을 하는 사람으로 안성시장(이하 “시장”이라 한다)이 위촉한 지역 주민 및 안성시와 업무협약을 체결한 기관·단체의 종사자를 말한다.

제3조(발굴조사 등) ① 시장은 위기상황에 처한 저소득 주민이나 사회보장이 필요한 지원대상자를 신속하게 지원하기 위하여 발굴조사를 할 수 있다.

② 시장은 제1항에 따른 발굴조사를 원활하게 추진하기 위하여 관계 기관·법인·단체·시설과 업무협약을 체결하거나 자발적으로 협조하는 지역 주민을 복지 도우미로 위촉할 수 있다.

③ 시장은 복지 도우미의 역량강화를 위해 교육, 워크숍, 간담회 등을 개최하거나 필요한 비용을 지원할 수 있다.

제4조(예산의 편성 및 지원) ① 필요한 경비는 일반회계 예산과 “안성맞춤 BC카드 캐시백” 수입금을 매년 일반회계에 편성하여 지원한다.

② 시장은 당해 연도 예산의 범위에서 지원한다.

제5조(지원 대상 및 내용) ① 시장은 관내에 주민등록을 두고 실 거주하는 사람으로 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람을 지원대상자로 한다.

1. 위문금품 대상은 「국민기초생활 보장법」에 의한 생계·의료·주거급여 수급자와 차상위 장애인 중에서 읍ㆍ면ㆍ동장이 추천한 사람으로 한다.

2. 장제비 대상은「국민기초생활 보장법」에 의한 생계·의료·주거급여 수급자 사망 시 읍ㆍ면ㆍ동장이 추천한 사람으로 한다.

3. 재해위로금 대상은「국민기초생활 보장법」에 의한 생계·의료·주거급여 수급자 및 조례 제2조제1호의 저소득 주민 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다.

가. 천재지변으로 인해 주거용으로 사용 중이던 주택이 유실된 경우

나. 천재지변으로 인해 주거용으로 사용 중이던 주택이 반파이상 되어 수리하지 아니하고서는 거주가 불가한 경우

다. 화재로 인해 주거용으로 사용 중이던 주택이 반소이상 되어 수리하지 아니하고서는 거주가 불가능한 경우

4. 취약계층 응급지원금 대상은 조례 제2조제1호의 저소득 주민으로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람으로 하며, 지원종류는 각 목에 해당하는 「긴급복지지원법」 및 같은 법 시행령의 규정에 따른다.

가.「긴급복지지원법」,「경기도 저소득주민의 생활안정지원에 관한 조례」 및 「안성시 긴급복지지원에 관한 조례」에 따라 위기사유에 준하는 상황으로 생계가 어려운 사람

나. 6개월 이상 1년 이내 건강보험료 체납으로 인해 생계가 어려운 사람 중    지원대상자 소득기준 이상이거나 금융재산이 있음에도 장기간 체납하는    등의 의도적 체납이 아니라고 인정되는 사람

다. 가구원의 질병, 장애, 그 밖의 사고 등으로 의료비 지출이 과다한 사람

라. 가구원이 사망했으나 장제를 치르기 어려운 사람

마. 일정한 주거지가 없어 주거안정에 상당한 지장을 초래할 우려가 있는 사람

바. 주거환경이 열악하여 주거 환경개선 필요성이 인정되는 사람

사. 교육지원이 필요하다고 인정되는 사람

아. 연료비 및 냉방비 등 그 밖에 위기상황의 극복에 필요한 비용 또는 현물 지원이 필요하다고 인정되는 사람

자. 그 밖에 시장이 현실적인 가구특성 및 생활실태 등으로 보아 일시적으로 지원 할 필요가 있다고 인정되는 사람

② 지원내용 및 지원수준은 별표와 같다.

제6조(지원신청 및 조사) ① 지원을 받고자 하는 본인과 그 친족 또는 그 밖의 관계인은 시장 또는 관할 읍․면․동장에게 신청을 하여야 한다. 다만 제5조제1항제1호에 해당하는 지원을 하는 경우에는 지원대상자가 지원신청을 한 것으로 본다.

② 제1항에 의한 신청을 받은 읍․면․동장은 지원대상자의 생활실태를 조사하여 시장에게 추천한다.

③ 제1항에 의한 신청을 시장이 받은 경우 읍․면․동장의 협조를 받아 시장이 생활실태를 조사한다.

제7조(지원시기 및 방법) ① 지원시기는 지원대상자로 결정된 날로부터 7일 이내에 지급하되 지급일이 공휴일인 경우에는 그 다음날에 지급한다.

② 지원방법은 지원대상자의 필요비용 개별 부과금액을 해당기관, 병원, 업체의 금융기관 계좌에 입금하거나 고지서로 납부한다. 다만, 생계지원 등 필요한 경우 지원대상자의 계좌에 입금한다.

③ 「긴급복지지원법 시행령」제7조의2 제1항에 따른 사유로 계좌로 이체할 수 없을 때에는 지원대상자에게 직접 현금으로 지급 할 수 있다.

④ 지원기간 등 구체적인 사항은 시장이 따로 정한다.

제8조(지원결정) ① 지원대상자는 본인 또는 그 친족, 그 밖의 관계인의 신청을 받아 실태조사를 한 후 시장이 결정한다.

② 지원대상자 결정을 위한 조사, 급여의 신청·결정·이의신청·변경․중지, 현장 확인, 심의 등은「긴급복지지원법」을 준용한다.

제9조(위원회의 설치 및 기능) ① 이 조례에 따른 지원의 적정성을 심의하기 위하여 안성시 취약계층 응급지원 심의위원회를 둔다.

② 제1항에 따른 위원회의 기능은 「안성시 무한돌봄위원회 구성 및 운영에 관한 조례」에 따른 안성시 무한돌봄위원회에서 대행한다.

③ 위기사유로 생계유지가 어렵고 소득기준과 재산기준을 명확히 충족할 경우에는 선 지원하고 사후에 적정성 여부를 심의한다.

부칙

제1조(시행일) 이 조례는 공포한 날부터 시행한다.

제2조(다른 조례의 개정) 안성시 생활보장위원회 구성 및 운영에 관한 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

제7조를 다음과 같이 한다.

「긴급복지지원법」제12조제1항에 의한 안성시긴급지원심의위원회와 「안성시무한돌봄센터 설치 및 운영조례」제11조에 의한 안성시무한돌봄센터 운영위원회의 기능을 대행한다.

소관 담당관․과․소		복지정책과
입안자	과 장 직위․성명	복지정책과장 채 정 숙
	팀 장 직위․성명	무한돌봄팀장 전 인 순
	주 무 관 성명․전화	이 근 자 (031-678-5433)

[별표]

지원내용 및 지원수준(제5조제2항 관련)

사업명	지원내용	지원시기	지원 대상	지원수준	비고
명절 위문금품	명절 위문금품	설, 추석	기초생계·기초의료· 기초주거급여수급자	30천원
			차상위 장애인
장제비	장제비	사망 시	기초생계·기초의료· 기초주거급여수급자	250천원
재해위로금	재해발생시 위로금	재해발생 시	기초생계·기초의료· 기초주거급여수급자	1,000천원
			저소득 주민	500천원
취약계층 응급지원금	생계비	응급지원 사유 발생시	국민기초생활보장법에 따른 기준중위소득의 100분의 80이하, 금융재산 500만원 미만의 취약계층	무한돌봄 생계비 지원기준 준용
	의료비 *치과치료포함			5,000천원 이내
	장제비			1,000천원
	월세보증금			3,000천원 이내
	집수리			2,000천원 이내
	검정고시 학습비			30만원 이내
	기타 맞춤형 물품(서비스)			무한돌봄 생계비 지원기준 준용 * 최대 100만원

[서식 1호 – 신규 신청일 경우 긴급복지지원 우선조사]

취약계층 응급지원사업 지원연계

(긴급복지지원 불가시 )

현 장 확 인 서											처리기간
											지체 없이
지원요청 또는 신고인	성 명					생년월일					대상자와의 관계
	주 소	(전화： )
위기발생 사유	□ 제1호 주소득자(主所得者)사망·가출 등의 사유로 소득 상실 □ 제2호 중한 질병 또는 부상 □ 제3호 가구구성원으로부터의 유기･방임･학대 □ 제4호 가구원의 가정폭력･성폭력 □ 제5호 화재 등으로 인한 주거곤란 □ 제6호 지방자치단체의 조례로 정한 사유 □ 제7호 보건복지부 고시사항(이혼) □ 제7호 보건복지부 고시사항(단전) □ 제7호 보건복지부 고시사항(휴폐업) □ 제7호 보건복지부 고시사항(실직) □ 제7호 보건복지부 고시사항(출소) □ 제7호 보건복지부 고시사항(노숙)
긴급지원 대상자	가구주와의 관계		성 명		생년월일		동거여부및 미동거사유		건강상태 (장애･질병)	직업		월소득		비고
재산사항	건축물/주택			□ 건축물( 원) □ 주택( 원)
	토 지			□ 논( 원) □ 밭( 원) □ 임야( 원) □ 기타( 원)
	선 박			□ 선박 대 ( 원)
	자동차			□ 평가액( 원) □ 차종･연식( ) □ 차량번호( ) □ 소유자( ) □ 배기량( cc) □ 용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관인정차량)
	임차보증금			□ 전･월세보증금( 원) □ 상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산			□ 은행예금 ･ 적금( 원) □ 저축성･보장성보험( 원) □ 주식( 원) □ 현금 ･ 수표 ･ 어음등( 원) □ 청약저축･주택청약종합저축( 원)
	동 산			□ 소( 원) □ 돼지( 원) □ 기타가축( 원) □ 회원권( 원) □ 종묘 ･ 임목( 원) □ 기계 ･ 기구류( 원) □ 기타( 원)
	부 채			□ 임대보증금( 원) □ 일반부채( 원)
유의사항	1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 긴급복지지원법 제15조제1항에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 제347조에 의하여 형사상 처벌을 받을 수 있습니다. 2. 그 밖에 긴급지원심의위원회의 심사 결과 지원이 부적정한 것으로 결정되면 지원을 중단하고 지원비용의 일부 또는 전부를 반환할 수 있습니다. 동 요청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 긴급지원대상자： (서명 또는 인) 또는 위 사항을 고지한 긴급지원담당 : (서명 또는 인)

[서식 2호 – 무한돌봄사업 우선조사]

취약계층 응급지원사업 지원연계

(위기가정 무한돌봄사업 불가시 )

무한돌봄신청서 및 현장확인서											처리기간
											지체 없이
지원요청 또는 신고인	성 명					생년월일					대상자와의 관계
	주 소	(전화： )
위기발생 사유	□ 주소득자의 사망, 가출, 행불, 군입대, 구금 등 □ 중한 질병 또는 부상 □ 가구구성원으로부터의 방임□유기□가정폭력□성폭력 □ 화재, 경매□공매 등으로 인한 주거곤란 □ 주 소득자와 이혼 □ 실직 또는 사업실패(휴·폐업) □ 시장·군수 인정 위기상황( ) □ 기타( )
무한돌봄 대상자	가구주와의 관계		성 명		생년월일		동거여부및 미동거사유		건강상태 (장애·질병)	직업		월소득		비고
재산사항	건축물/주택			□건축물( 원) □주택( 원)
	토 지			□논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원)
	선 박			□선박 대 ( 원)
	자동차			□평가액( 원) □차종･연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관인정차량)
	임차보증금			□전･월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원)
	금융재산			□은행예금･적금( 원) □저축성･보장성보험( 원) □주식( 원) □현금･수표･어음등( 원) □청약저축･주택청약종합저축( 원)
	동 산			□소( 원) □돼지( 원) □ 기타가축( 원) □ 회원권( 원) □종묘･임목( 원) □기계･기구류( 원) □기타( 원)
	부 채			□임대보증금( 원) □일반부채( 원)
유의사항	거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 제347조에 의하여 형사상 처벌을 받을 수 있습니다. 또한 그 밖의 경우에도 심의위원회의 심사 결과 지원이 부적정한 것으로 결정되면 지원을 중단하고 지원비용의 일부 또는 전부를 반환할 수 있습니다. 동 요청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 무한돌봄대상자： (서명 또는 인)

(뒷 면)

현장확인

내    용

□ 지원필요

□ 생계지원      □ 의료지원     □ 주거지원     □ 교육지원    □ 사례관리지원

	□ 시장·군수 추가지원 결정항목
❑ 연료비 ❑ 해산비 ❑장제비 ❑ 기타( )

□ 타지원연계

□ 국민기초생활보장                  □ 긴급복지지원

□ 차상위본인부담경감대상자          □ 한부모가족지원

□ 대한적십자사                      □ 사회복지공동모금회

□ 지자체(시군) 자체 지원사업         □ 민간기관·단체 연계지원

□ 기타(                           )

※ 타 국가지원 우선 지원 후 무한돌봄사업 지원 실시

□ 지원불필요

□ 위기상황 비해당            □ 지원기준초과(□ 소득  □ 재산  □ 금융재산)

□ 동일사유로 기지원          □ 타지원 연계

□ 기타(                           )

지원계좌

금융기관명

예금주

계좌번호

구비서류

지원통장 계좌번호 사본 1부

위와 같이 무한돌봄요청 및 신고에 대하여 현장을 확인하였습니다.

년       월       일

무한돌봄담당공무원：                 (서명 또는 인)

[서식 3호]

취약계층응급지원 신청서 및 현장확인서											처리기간
											지체 없이
지원요청 또는 신고인	성 명					생년월일					대상자와의 관계
	주 소	(전화： )
위기발생 사유	□ 긴급복지지원법,및 경기도 저소득주민의 생활안정 지원에 관한 조례, 안성시 긴급복지지원에 관한 조례의 위기사유에 준하는 상황에 처한 경우 □ 6개월 이상 1년이내 건강보험료 체납 등 생계곤란한 경우 □ 가구원의 질병, 장애, 그 밖의 사고 등으로 의료비 지출이 과다한 경우 □ 가구원이 사망했으나 장제를 치르기 어려운 경우 □ 주거안정에 상당한 지장을 초래할 우려가 있는 경우 □ 주거 환경개선이 필요한 경우 □ 교육지원이 필요한 경우 □ 기타 지원이 필요한 경우
대상자	가구주와의 관계		성 명		생년월일		동거여부및 미동거사유		건강상태 (장애·질병)	직업		월 소득		비고
재산사항	건축물/주택			□ 건축물( 원) □ 주택( 원)
	토 지			□ 논( 원) □ 밭( 원) □ 임야( 원) □ 기타( 원)
	선 박			□ 선박 대 ( 원)
	자동차			□ 평가액( 원) □ 차종･연식( ) □ 차량번호( ) □ 소유자( ) □ 배기량( cc) □ 용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관인정차량)
	임차보증금			□ 전･월세보증금( 원) □ 상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산			□ 은행예금 ･ 적금( 원) □ 저축성･보장성보험( 원) □ 주식( 원) □ 현금 ･ 수표 ･ 어음등( 원) □ 청약저축･주택청약종합저축( 원)
	동 산			□ 소( 원) □ 돼지( 원) □ 기타가축( 원) □ 회원권( 원) □ 종묘 ･ 임목( 원) □ 기계 ･ 기구류( 원) □ 기타( 원)
	부 채			□ 임대보증금( 원) □ 일반부채( 원)
유의사항	거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 제347조에 의하여 형사상 처벌을 받을 수 있습니다. 또한 그 밖의 경우에도 심의위원회의 심사 결과 지원이 부적정한 것으로 결정되면 지원을 중단하고 지원비용의 일부 또는 전부를 반환할 수 있습니다. 동 요청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 대상자： (서명 또는 인)

(뒷 면)
현장확인 내 용
	□ 지원필요	□ 생계지원		□ 의료지원		□ 장제지원		□ 월세보증금지원		□ 집수리 지원
	□ 타지원연계	□ 국민기초생활보장 □ 긴급복지지원 □ 차상위본인부담경감대상자 □ 한부모가족지원 □ 대한적십자사 □ 사회복지공동모금회 □ 지자체(시군) 자체 지원사업 □ 민간기관·단체 연계지원 □ 기타( ) ※ 타 국가지원 우선 지원 후 취약계층응급지원 실시
	□ 지원불필요	□ 위기상황 비해당 □ 지원기준초과(□ 소득 □ 재산 □ 금융재산) □ 동일사유로 기지원 □ 타지원 연계 □ 기타( )
지원계좌	금융기관명		예금주				계좌번호
구비서류	지원통장 계좌번호 사본 1부
위와 같이 지원요청 및 신고에 대하여 현장을 확인하였습니다. 년 월 일 담당공무원： (서명 또는 인)

[서식 4호]

재해위로금 지원 신청(추천)서						처리기간
						지체없이
신 청 인	성 명			생년월일
	주 소			연 락 처
가구구분	□ 국민기초생활수급자 □ 저소득 주민
신청사유	※ (육하원칙기재)
안성시 저소득 주민 등 지원에 관한 조례 제 5조 및 제6조에 의거 지원 신청합니다. 20 . . . 신청(추천)자 (서명 또는 인) 안 성 시 장 귀하
첨부서류		1. 재해 현황 보고 1부 2. 소득,재산 신고서 1부 3. 통장거래내역서 4 신청(추천)자 통장사본 1부

[서식 5호]

취약계층응급지원 비용 청구서
대 상 자	성 명						생년월일
	주 소	(전화： )
의료지원	의료기관명				대표자					사업자등록번호
	요양기호		상병 코드						질병명					보장 유형
	의료기관주소	(전화： )
	진 료 기 간	년 월 일 부터 년 월 일까지
주거지원 (집수리지원)	사업자명				대표자					사업자등록번호
	사업장주소	(전화： )
	거주(이용)기간	년 월 일 부터 년 월 일까지
기타지원	기 관(업 소)명			대표자								사 업 자 등록번호
	주 소	(전화： )
	대 상 기 간	년 월 일 부터 년 월 일까지
청 구 금 액		금 원 (￦ )
감 면 금 액 (의료기관에서만 작성)		금 원 (￦ ) 감면률 %
금융기관명					계좌번호								예금주
지원에 소요된 비용을 상기와 같이 신청합니다. 년 월 일 비용청구자 기관(상호) 명 대 표 자 (인) 안성시장 귀하 ※ 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 지원이 중단되고 지원받은 비용을 반드시 반환하여야 합니다.

[서식 6호]

소득･재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원		원		원
		일용근로	원	원		원		원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )		원 ( )		원 ( )
		임업소득	원	원		원		원
		어업소득	원	원		원		원
		기타(자영업)	원	원		원		원
	재산 소득	임대소득	원	원		원		원
		이자소득	원	원		원		원
		연금소득	원	원		원		원
	기타 소득	정기지원 사적이전소득 (□무료임대)	원	원		원		원
		공적이전소득2)	원	원		기타(지자체 지원금등)		원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원			토지		원
	선 박		원			입목재산		원
	항공기		원			어업권		원
	자동차		□ 자동차명 ( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전･월세보증금 ( 원) □ 상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산		원
	동산		□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지 ( 마리, 원) □ 기타가축 ( 마리, 원) □ 종묘 ( 원) □ 기계･기구류( 원) □ 기타 ( 원)			분양권		원
						조합원 입주권		원
						회원권		원
	기타 재산		소계 (A-(B+C+E))				원
			(A) 일정기간3) 이내에 증여하거나 처분한 재산가액				원
			(B) 다른 재산의 구입액				원
			(C) 부채 상환액				원
			(D) 의료비 등 개별가구원이 소비한 금액				원
부채	금융기관 대출금		원		금융기관외 기관 대출금			원
	임대보증금		원
	개인간 부채		□ 판결문･화해･조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출비용4)			□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣에 따른 재활보조금･피부양보조금 ( 원) □ 본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득･재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 안성시장 귀하
※ 공통서식 출처 - 사회복지사업 관련 공통서식에 관한 고시 1) 별지 제1호서식 사회보장급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명. 2) 공적이전소득 : 법령 등에 따라 정기적으로 지급되는 각종 수당･연금･급여･기타 금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월 1일 이후 / 기초생활보장은 조사일로부터 5년의 범위 내에서 보건복지부장관이 정한 날 4) 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.

[서식 7호]

위문금품 지원 추천대상자 명단

연번	성명 (가구주)	은행명	예금주명	계좌번호	주민등록번호	주소	전화번호	구분 (국민기초수급자 /차상위장애인)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12