■ [별지 제1호서식]
옥외광고물 등 표시(변경)허가 및 신고대장
① 번 호	광고주(옥외광고사업자)						광고물 등의 내용							관리자			변경사항	비고
	② 성 명	③ 생 년 월 일	④ 업 소 명	⑤ 전 화 번 호	⑥ 주 소	⑦ 옥 외 광 고 업 등 록 번 호	⑧ 종 류	⑨ 수 량	⑩ 규 격	⑪ 표 시 위 치	⑫ 표 시 기 간	⑬ 광 고 내 용	⑭ 준 공 일 자	⑮ 성 명	주소	전화번호
364x257mm[보존용지(1종) 70g/㎡]

■  [별지 제2호서식]

옥외광고물

신고필

표 시 기 간

.    .   까지

광주광역시 서구청장

○ 현 수 막 : 지름 7센티미터 이상

○ 벽보․전단 : 지름 5센티미터 이내

※ 다만, 천공의 방법인 경우에는 이를 변형하여 적용할 수 있다.

■  [별지 제3호서식]

특구 홍보용 광고물 표시 현황

광고물등	개수 (면수)	규격(m) (가로×세로×높이)	주 소	이격거리

■ [별지 제4호서식]
옥외광고물 등 안전점검 검사서
※[ ]에는 해당되는 곳에 □표를 합니다.						(앞 쪽)
신청인	성명	생년월일
	업소명	전화번호
	주소	검사구분	[ ]신규 [ ]연장 [ ]변경
광고물 등의 허가 일자 및 번호		광고물 등의 종류
표시위치 또는 장소		광고물 등의 규격
신청일자		검사일자
점검내용
점검의견
점검결과	[ ]합격 [ ]불합격
「옥외광고물 등의 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 법률 시행령」 제37조 및 「광주광역시 서구 옥외광고물 등 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 조례」제18조제1항에 따라 옥외광고물 등 안전점검을 위와 같이 실시하였음을 확인합니다.
년 월 일
검사자 소속				직위(직명)
성명		(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
검사항목		검사내용 및 기준	검사결과
기본사항		설계도서 및 허가사항의 일치 여부(시설∙구조∙규격∙내용 등의 무단변경 등)
법 규		각종 법규 및 고시∙명령 위반행위
사용자재		부식방지의 자재 사용 또는 도장시공 여부
		국가∙공공기관에 의한 공인 규격품 및 자재의 사용 여부
		철근, 앵커볼트, 골조 등 주요 구조부 사용자재의 규격, 밀도, 배치상태 등
접합부위	기초부분	콘크리트 기초 표면의 적정경사, 노화, 균열, 변형 등 적합성 및 접합상태
		접합부분 건물의 강도 확보 : 건물의 균열, 파손, 변형 등(하중, 풍압력 등 고려)
	구성자재	접합상태, 볼트∙리벳∙너트 등의 풀림, 마모 등
		변형, 휨, 균열, 이탈, 파손, 부식 여부 등
	용접상태	균열, 변형, 부식, 틈 발생 등
전기설비		배선상태 : 적정용량, 과열, 오손(汚損), 파손, 노후, 노출 등
		애자 연결부위 등 각종 자재의 상태
		「전기용품 안전관리법」제5조에 따른 안전인증대상 전기용품의 경우 안전인증을 받은 전기자재사용 여부, 「산업표준화법」에 따른 한국산업규격의 표시인증을 받은 제품사용 여부, 피뢰시설의 적정설치 및 유지 등
통행		교통신호기, 교통안전표지, 도로표지 등의 기능 장애 사항
		차량 및 보행자의 통행 장애
천재지변, 인위적 상황 변동 후의 점검사항		강풍, 폭우∙폭설 후, 폭발∙충격 후
그 밖의 사항		그 밖에 안전∙미관∙생활∙환경 저해여부 및 광고물 퇴색(退色) 여부 등
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ [별지 제5호서식]
옥외광고물 등 안전점검대장
① 신 청 번 호	② 신 청 일 자	신청자			⑥ 광고물 등 허가 일자 (허가 번호)	⑦ 광고물 등의 종류	⑧ 표시 위치 또는 장소	⑨ 광고물 등의 규격	⑩ 검 사 일 자	⑪ 검 사 구 분	⑫ 검 사 결 과	검사자			⑯ 비 고
		③ 성 명	④ 업 소 명	⑤ 주 소								⑬ 소 속	⑭ 직 명	⑮ 성 명
364x257mm[보존용지(1종) 70g/㎡]

■ [별지 제6호서식]
옥외광고물 등 안전점검 업무 위탁지정신청서
제 호		처리기간 30일
신청자	성명	생년월일
	업소명(단체명)
	주소
영업장 소재지		전화번호
「옥외광고물 등 관리와 옥외광고산업진흥에 관한 법률 시행령」 제38조 및 「광주광역시 서구 옥외광고물 등 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 조례」 제21조제3항에 따라 위와 같이 옥외광고물 등 안전점검 업무 위탁지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
광주광역시 서구청장 귀하
구비서류	광주광역시 서구 옥외광고물 등 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 조례 제14조에 규정한 검사 시설 및 장비, 검사자의 자격 및 인원 확보에 관한 증빙서류 사본 1부		수수료
			광주광역시 서구 제증명 등 수수료 징수조례 참조
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ [별지 제7호서식]

옥외광고물 등 안전도검사 업무 위탁지정서

제       호

수탁자

성명

생년월일

업소명(단체명)

주소

영업장 소재지

위탁기간

20  .  .  . ~ 20  .  .  . (    년    월)

「옥외광고물 등 관리와 옥외광고산업진흥에 관한 법률 시행령」 제38조 및 「광주광역시 서구 옥외광고물 등 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 조례」제21조제4항에  따라 위와 같이 안전점검 업무를 위탁합니다.

년       월       일

광주광역시 서구청장	직인

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ [별지 제8호서식]

규격

가로 6cm x 세로 8cm

바탕색

연녹색

글자

검정색

< 앞  쪽 >

	옥외광고물 안전점검 검 사 원 증
	사 진 (3.5×4.5)
	광주광역시 서구

< 뒤  쪽 >

소        속 :

직        위 :

성        명 :

생 년 월 일 :

자 격 기 한( 20  .  .  . ～ 20  .  .  .)

｢옥외광고물 등의 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 법률｣ 제9조에 따른 안전점검 검사원임을  증명함

년    월    일

광주광역시서구청장	직인

■ [별지 제9호서식]
제거 옥외광고물 등 관리대장
① 일 련 번 호	② 광고물 종 류	③ 표 시 내 용	④ 수 량	⑤ 보 관 연월일	⑥ 보 관 장 소	⑦ 위반 장소 ․ 위치	⑧ 담 당 (취급)자	⑨ 비 고
364x257mm[보존용지(1종) 70g/㎡]

■ [별지 제10호서식]
옥외광고물 등 청구서
청구인	성명	생년월일
	주소
광고물 등 종류		수량
광고내용
위의 광고물 등을 청구합니다.
년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
광주광역시 서구청장 귀하
옥외광고물 등 인수증
인수인	성명	생년월일
	주소
광고물 등 종류		수량
광고내용
위의 광고물 등을 인수합니다.
년 월 일
인수인		(서명 또는 인)
광주광역시 서구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ [별지 제11호서식]

옥외광고사업 종사자 등 교육수료필증

제       호

교육 과정명

교육 수료일자

수강자

성명

소속 업소명

「옥외광고물 등의 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 법률 시행령」제49조 및 「광주광역시 서구 옥외광고물 등 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 조례」제24조제4항에 따라 옥외광고사업 종사자 등의 교육을 위와 같이 수료하였음을 확인합니다.

년     월     일

광주광역시 서구청장	직인

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ [별지 제12호서식]
옥외광고사업 종사자 교육이수대장
① 번 호	② 교 육 과정명	③ 교 육 수료일자	④ 소 속 업소명	⑤ 성 명	⑥ 생년월일	비 고
210x297mm[보존용지(1종) 70g/㎡]

■ [별지 제13호서식]
옥외광고사업 종사자 등 교육위탁지정신청서
제 호						처리기간 30일
신청자		성명			생년월일
		업소명(단체명)
		주소
영업장소재지			전화번호
「옥외광고물 등 관리와 옥외광고산업진흥에 관한 법률 시행령」제50조 및 「광주광역시 서구 옥외광고물 등 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 조례」 제25조제1항에 따라 위와 같이 옥외광고사업 종사자 교육위탁지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
광주광역시 서구청장 귀하
구비서류	1. 강의실 확보에 관한 서류 1부. 2. 강사 확보에 관한 서류 1부. 3. 교육 실시에 필요한 기자재∙비품 등 확보에 관한 서류 1부.						수수료
							광주광역시 서구 제증명 등 수수료 징수조례 참조
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ [별지 제14호서식]

옥외광고사업 종사자 교육 위탁지정서

제          호

수탁자

성명

생년월일

업소명(단체명)

주소

영업장소재지

위탁기간

20  .  .  . ~ 20  .  .  . (    년   월)

「옥외광고물 등의 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 법률 시행령」제50조 및 「광주광역시 서구 옥외광고물 등 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 조례」 제25조제2항에 따라 위와 같이 옥외광고사업 종사자 등에 대한 교육을 위탁합니다.

년     월     일

광주광역시 서구청장	직인

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]