1. 개정이유 및 주요내용

기재항목을 최소화하고, 국민들이 서식을 작성할 때 편의성을 제고하는 방향으로 「사무관리규정 시행규칙」 제73조 및 별표 22에 따른 서식설계에 관한 세부기준이 변경됨에 따라 국민들의 이용빈도가 높은 서식 중 「국민건강보험법 시행규칙」 등의 법령에서 사용하고 있는 서식을 우선 변경하려는 것임.

2. 참고사항

가. 관계법령 : 생    략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 행정안전부 등과 합의되었음

라. 기    타 : 1) 신ㆍ구조문대비표, 별첨

2) 입법예고(2010. 11. 24. ～ 12. 14.) 결과, 특기할 사항 없음

보건복지부령 제      호

서식설계기준 변경에 따른 국민건강보험법 시행규칙 등 일부개정령안

제1조(「국민건강보험법 시행규칙」의 개정) 국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제5조제2항 중 “건강보험증(기재사항변경ㆍ추가발급)신청서(전자문서로 된 신청서를 포함한다)”을 “건강보험증(기재사항변경ㆍ추가발급)신청서(전자문서로 된 신청서를 포함한다) 및 추가발급 신청사유를 증명하는 서류(추가발급을 신청하는 경우만 해당한다)”로 한다.

별지 제1호서식, 별지 제4호서식, 별지 제7호서식, 별지 제21호서식, 별지 제22호서식, 별지 제22호의2서식, 별지 제23호서식, 별지 제24호서식, 별지 제26호의3서식 및 별지 제26호의4서식을 각각 별지 1부터 별지 10까지와 같이 한다.

제2조(「국민기초생활 보장법 시행규칙」의 개정) 국민기초생활보장법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제40조 중 “제출하여야 한다”를 “제출하여야 하며, 신청을 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 그 신청사항을 확인한 후 별지 제3호의2서식의 수급자 증명서를 발급하여야 한다”로 한다.

별지 제2호서식, 별지 제3호서식, 별지 제5호서식 및 별지 제6호서식을 각각 별지 11부터 별지 14까지와 같이 한다.

별지 제3호의2서식을 별지 15와 같이 신설한다.

제3조(「국민연금법 시행규칙」의 개정) 국민연금법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식을 별지 16과 같이 한다.

제4조(「노인복지법 시행규칙」의 개정) 노인복지법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제29조의9제3항에 제3호를 다음과 같이 신설한다.

3. 기재사항을 변경할 필요가 있음을 증명하는 서류(기재사항 변경의 경우만 해당한다) 1부

제29조의11제1항 중 “요양보호사교육기관 지정서”를 “요양보호사교육기관 지정서 및 변경사항을 증명할 수 있는 서류”로 한다.

별지 제13호서식, 별지 제16호서식, 별지 제19호서식, 별지 제20호서식, 별지 제20호의3서식, 별지 제20호의8서식, 별지 제20호의10서식, 별지 제20호의12서식부터 별지 제20호의15서식까지, 별지 제21호서식 및 별지 제21호의2서식을 각각 별지 17부터 별지 29까지와 같이 한다.

제5조(「아동복지법 시행규칙」의 개정) 아동복지법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식, 별지 제1호의2서식, 별지 제2호서식부터 별지 제4호서식까지, 별지 제6호서식부터 별지 제16호서식까지 및 별지 제16호의2서식부터 별지 제16호의4서식까지를 각각 별지 30부터 별지 48까지와 같이 한다.

제6조(「의료급여법 시행규칙」의 개정) 의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제3호서식, 별지 제4호서식, 별지 제8호서식, 별지 제10호서식, 별지 제12호의2서식 및 별지 제12호의3서식을 각각 별지 49부터 별지 54까지와 같이 한다.

부칙

제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

제2조(서식 개정에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따른 서식은 2011년 6월 30일까지 이 규칙에 따른 서식과 함께 사용할 수 있다.

[별지 1]

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제1호서식]
피부양자자격(취득ㆍ상실)신고서
※ 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다.										(앞 쪽)
접수번호					접수일					처리기간		즉시
사업장(기관)	①사업장관리번호				②사업장 명칭					③전화번호
가입자	④성명				⑤주민(외국인)등록번호					⑥전화번호
피부양자	⑦관계	⑧성명		⑨주민(외국인)등록번호	⑩취득(상실) 년 월 일	⑪취득(상실) 부호		⑫장애인ㆍ국가유공자		⑬외국인				추가발급코드
								종별부호 등급	등록일	국적		체류자격	체류기간
「국민건강보험법 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 피부양자 자격 취득(상실) 사항을 신고합니다.
년 월 일
									신고인		(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
297㎜×210㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)
첨부서류		1. 외국인 또는 재외국민의 경우 외국인등록(국내거소신고)증 또는 외국인등록(국내거소신고)사실증명 중 1부 2. 「장애인복지법」에 따라 등록된 장애인 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 규정된 국가유공자 또는 6ㆍ18자유상이자임을 증명할 수 있는 서류 1부 3. 가족관계등록부의 증명서 및 외국인등록(국내거소신고)사실증명 등 가입자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부. 4. 다만, 공단이 「국민건강보험법」 제83조에 따라 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니다.										수수료 없음
작성방법
① ~ ③ : 사업장 및 기관(학교)의 사업장관리번호, 명칭, 사업장 전화번호를 적습니다. 다만, 종전 직장의료보험조합에서 발급한 구의료보험증을 소지한 경우에는 ‘①사업장관리번호’란에 ‘조합기호’ 및 ‘증번호’를 적습니다. ※ 「국민건강보험법」 제93조의2에 따른 임의계속가입자의 피부양자인 경우에는 작성하지 아니합니다. ④ ~ ⑥ : 직장가입자의 성명, 주민(외국인)등록번호, 전화번호를 적습니다.(외국인은 외국인등록번호, 「재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률」에 따른 재외국민 및 재외동포는 국내거소신고번호를 적습니다). ⑦ : 가입자와의 관계를 적습니다(단, 상실의 경우에는 적지 마십시오) ※ 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손이하, 형제, 자매, 처부모, 시부모, 사위ㆍ자부, 증조부모, 계자, 친생자녀, 친생부모, 시조부모, 처조부모, 손사위, 손자부 등 ⑧ ~ ⑩ : 신고 대상 피부양자의 성명, 주민(외국인)등록번호, 취득(상실) 연월일을 적습니다.(외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다.) ⑪ : 취득(상실)부호를 적습니다. ※ 취득사유<부호>: 출생<03>, 의료급여수급권자등에서 제외<04>, 직장가입자변경<05>, 피부양자상실<06>, 지역가입자에서 변경<07> ※ 상실사유<부호>: 사망<02>, 의료급여수급권자로책정<04>, 유공자등 건강보험배제신청<10>, 직권말소<14>, 국적상실<17>, 외국인(재외국민)으로서 출국<18>, 이민출국<19>, 행방불명<21>, 기타<13> ⑫ : 장애인 또는 국가유공자(6ㆍ18자유상이자 포함)인 경우 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 적습니다. 다만, 상실의 경우에는 적지 마십시오. ※ 장애 종별 및 국가유공자<부호>: 지체장애인<1>, 뇌병변장애인<2>, 시각장애인<3>, 청각장애인<4>, 언어장애인<5>, 지적장애인<6>, 자폐성장애인<7>, 정신장애인<8>, 신장장애인<9>, 심장장애인<10>, 호흡기장애인<11>, 간장애인<12>, 안면장애인<13>, 장루ㆍ요루장애인<14>, 간질장애인<15>, 국가유공자<19> ⑬ : 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 출국예정일까지)을 적습니다. ※ 재외국민의 경우 체류자격은 C0(유학생의 경우에는 C9), 국적은 이주국가명을 적고, 체류기간은 적지 아니합니다.(단, 상실의 경우에는 적지 마십시오).
처리절차
	신고서 작성		□	접수 및 확인	□		신고서 처리	□	자격변경 확인 통지	□	수 령
	신고인			국민건강보험공단 국민건강보험공단 국민건강보험공단							신고인

[별지 2]

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제4호서식]
	국민연금 지역가입자					[ ]내용변경신고서 [ ]자격상실신고서 [ ]기준소득월액 변경신청서
	건강보험 지역가입자 자격상실신고서											[ ]세대전체가 상실한 때 [ ]세대원 중 일부가 상실한 때
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.																			(앞 쪽)
접수번호				접수일													처리기간		3일
세대주 ※ 건강보험만 적습니다.		성명													주민(외국인)등록번호
		전화번호													휴대전화번호
		전자우편주소
가입자		성명	주민(외국인) 등록번호		변경(상실) 연 월 일			변경(상실)부호					외국인					변경내용
								국민 연금			건강 보험		국적			체류자격		변경 전		변경 후
위와 같이 자격 취득(변동) 사항을 신고합니다.
년 월 일
신고인(세대주)									(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
신청인 제출서류 (국민연금)	기준소득월액의 변경신청 시에는 소득월액의 변경사실을 적은 서류 1부(기준소득월액을 실제소득보다 높게 결정하여 줄 것을 희망하는 경우는 제외합니다)	수수료 없음
유의사항
국민연금	“가입자 기준소득월액 변경신청”은 종사업종의 변경, 경영실적의 변동 또는 사업중단 등으로 소득이 증감된 경우나 가입자 본인이 기준소득월액을 실제보다 높게 결정하여 줄 것을 희망하는 경우에 공단에 신청하십시오.
작성방법
공통사항	1. “성명” 및 “주민(외국인)등록번호”란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호, 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 적습니다. 2. “부호”란에는 각 사유에 해당하는 내용변경 부호 또는 상실 부호를 적으십시오. 3. “변경 전” 란에는 종전에 신고했던 내용을 적고, “변경 후”란에는 종전에 신고한 후 현재 변경된 내용 또는 변경하려는 내용을 적습니다.
건강보험	외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 체류만료일까지)을 적습니다.
내용변경 및 상실(사유) 부호
국민연금	【내용변경 부호】: 주민등록번호<1>, 성명<2>, 기준소득월액<3>, 특수직종근로자 해당 여부<13>, 농어업인 해당 여부<14>, 주소<17> 【상실사유 부호】: 사망<1>, 국외이주(국적상실)<2>, 사업장가입자 자격취득<4>, 타 공적연금가입자 자격취득<5>, 60세 도달<6>, 국민연금 사업장가입자 등의 배우자로서 소득이 없게 된 때<7>, 「국민기초생활 보장법」에 의한 수급자가 된 때<10>, 국외거주<14>, 노령연금 수급권 취득자 중 특수직종(60세미만)<15>, 조기노령연금 수급 중인 자<16>, 협정국 연금가입<17>, 1년 이상 행방불명<18>, 체류기간만료(외국인)<19>, 적용제외 체류자격(외국인)<20>
건강보험	【상실부호】: 사망<02>, 취득취소<03>, 의료급여수급권자로 책정<04>, 유공자등 건강보험배제신청<10>, 직권말소<14>, 외국인(재외국민) 출국<18>, 이민출국<19>, 외국인 등 보험료 미납<20>, 행방불명<21>
처리절차
	신고서 제출	□	신고서 접수 및 확인	□	신고서 처리	□	내용변경 및 상실 확인 통지	□	수 령
	신고인			(국민연금공단ㆍ국민건강보험공단)			신고인

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제7호서식]
건강보험증 (				[ ] 기재사항변경 [ ] 추 가 발 급		) 신청서
※ 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.							(앞 쪽)
□ 지역가입자 [ ]							□ 직장가입자 [ ]
세대주	①증 번호						사업장	④사업장관리번호
								⑤명칭
	②성명
							가입자	⑥성명
	③주민(외국인)등록번호
								⑦주민(외국인)등록번호
대상자	⑧성명	⑨주민(외국인)등록번호	⑩기재사항변경 [ ]					⑬ 추가발급 [ ]
			⑪변경신청항목		⑫변경신청 후 내용			⑭발급사유	코드
「국민건강보험법 시행규칙」 제5조제2항 및 제6조제2항에 따라 위와 같이 건강보험증 발급을 신청합니다.
년 월 일
					신청인(사용자) 성명			(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
297㎜×210㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

[별지 3]

(뒤 쪽)

제출서류

(추가발급만 해당)

교육(재학, 재원증명서) ㆍ 공익근무요원(복무확인서) ㆍ 미혼여부 확인(가족관계등록부의 증명서) 등

수수료

없음

작성방법

공통사항

지역가입자는 "□ 지역가입자 [ ]"에 [√]표시하고, 직장가입자는 "□ 직장가입자 [ ]"에 [√]표시합니다.

① ~ ⑦: 지역가입자는 세대주의 증번호ㆍ성명 및 주민(외국인)등록번호를 적고, 직장가입자는 사업장관리번호, 사업장(기관)명칭, 가입자의 성명 및 주민(외국인)등록번호를 적습니다.(다만, 종전 직장의료보험조합에서 발행한 구 의료보험증을 소지한 경우에는 ‘④기호’란에 ‘조합기호’ 및 ‘증번호’를 적습니다.)

⑧ ~ ⑨: 신청대상자의 성명 및 주민(외국인)등록번호를 적습니다.

※ 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다.

기재사항 변경

⑩     : 기재사항 변경에 [√]표시합니다.

⑪ ~ ⑫: 변경신청 항목 및 변경신청 후 내용(급여정지ㆍ해제 내용 등)을 적습니다.

♣ 변경신청항목: 성명, 주민(외국인)등록번호, 가입자(세대주)와의 관계, 장애인 종별ㆍ등급ㆍ등록일, 외국인 체류자격(코드), 군 입대ㆍ전역일, 국외 출ㆍ입국, 교도소 등 시설 입소ㆍ출소 등

※ (예시) 성명이 “김종수”에서 ‘김종모“로 변경된 경우 :

성명	김종모

※ (예시) 지체장애 1급이 추가되었을 경우 :

장애종별 ㆍ 등급 추가	지체장애 1급

추가발급

추가발급코드는 작성하지 아니합니다.

⑬     : 추가발급에 [√]표시합니다.

⑭     : 추가발급 신청사유(19세미만, 교육, 동일주소지 분리, 공익근무요원, 상근예비역, 단순1장 더 등)를 적습니다.

처리절차

신청서 제출

□

신청서 접수 및 확인

□

신청서 처리

□

건강보험증 발급 및 송부

□

수 령

신고인

국민건강보험공단

국민건강보험공단

국민건강보험공단

신청인

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제21호서식]
직장가입자 보수월액 변경신청서
※ 작성방법은 아래를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
회계명
사업장(기관)	①사업장관리번호	②명칭	③전화번호
가입자	④연번	⑤성명	⑥주민(외국인)등록번호	⑦변경 후 보수월액	⑧보수변경 월	⑨변경사유
「국민건강보험법 시행규칙」 제34조에 따라 직장가입자의 보수월액의 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청자(사용자) 성명	(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
ㆍ
작성방법
① ~ ③: 사업장관리번호, 명칭, 전화번호를 적습니다. ④ ~ ⑥: 연번, 성명, 주민(외국인)등록번호를 적습니다. ※ 외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다. ⑦: 변경 후 적용되는 보수월액을 적습니다. ⑧: 실제로 보수가 변경된 월을 적습니다. ⑨: 승진, 승급, 보수인상 등 보수월액의 변경사유를 적습니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접수 및 확인	□	신청서 처리	□	보수월액 변경 확인 통지	□	수 령
	신청인		국민건강보험공단	국민건강보험공단	국민건강보험공단		신청인
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 4]

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제22호서식]
건강보험료 분기납부 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 아래를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
납부의무자	①성명	②주민등록번호
③고지번호
④주소	⑤이동(일반)전화번호
신청내역	⑥분기납 희망기간	년 ([ ]1월, [ ]4월, [ ]7월, [ ]10월) 보험료부터 년 ([ ]3월, [ ]6월, [ ]9월, [ ]12월) 보험료까지 (매년 3월, 6월, 9월, 12월에 납부고지 함)
「국민건강보험법」 제69조 및 같은 법 시행규칙 제37조에 따라 위와 같이 보험료 분기납부를 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명	(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
유의사항
○ 보험료 분기별 납부를 신청한 사람이 해당 분기가 끝나는 달의 다음 달 10일까지 보험료를 납부하지 아니한 경우에는 분기별 납부의사가 없는 것으로 간주하여 다음 분기의 시작월 보험료부터 익월 10일까지 납부하셔야 하며, 보험료를 체납하는 경우에는 건강보험 혜택을 받으실 수 없습니다.
작성방법
①ㆍ②: 보험료 납부고지서에 적힌 납부의무자의 성명 및 건강보험증에 적힌 주민등록번호를 적습니다. ③ : 보험료 납부고지서에 적힌 보험료납부 고지번호를 적습니다. 고지서 분실 등의 경우 공단에 문의하시면 즉시 자세한 내역을 알 수 있습니다. ④ㆍ⑤: 납부의무자의 주소 및 이동(일반)전화번호를 적습니다. ⑥ : 보험료 분기납부를 시작하고자 하는 달 및 종료하고자 하는 달에 [√] 표시합니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접수 및 확인	□	신청서 처리	□	분할납부 고지서 발송	□	수 령
	신청인		국민건강보험공단	국민건강보험공단	국민건강보험공단		신청인
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 5]

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제22호의2서식]
건강보험 체납보험료 분할납부신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.																			(앞 쪽)
접수번호				접수일													처리기간				즉시
체납 세대/사업장		①증번호/사업장관리번호									②세대주/대표자 성명
		③주소
		④전화번호					⑤이동전화번호								⑥전자우편주소
체납 내역		체납기간(개월 수)			체납보험료							가산금						계
가입자별 체납내역		주민(외국인)등록번호			성명			이전 증번호				체납 개월 수(금액)						급여제한대상 여부
⑦분할납부신청내역(총 회)
고지 횟수	보험료 체납월		체납금액 (보험료＋가산금)			납부기일				고지 횟수	보험료 체납월					체납금액 (보험료＋가산금)				납부기일
1회										13회
2회										14회
3회										15회
4회										16회
5회										17회
6회										18회
7회										19회
8회										20회
9회										21회
10회										22회
11회										23회
12회										24회
「국민건강보험법」 제70조의2 및 같은 법 시행규칙 제40조의2에 따라 체납된 보험료의 분할납부를 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신고인 성명						(서명 또는 인)								(세대주(대표자)와의 관계 : )
국민건강보험공단 이사장 귀하
자동이체신청		예금주 : ( 은행 / 계좌번호 : )
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 6]

(뒤 쪽)
유의사항
1. 체납 세대/사업장으로 자격을 변경한 가입자의 경우 변경 전 6월(6회) 이상 체납된 보험료가 있는 경우, 체납보험료를 모두 납부하기 전까지는 보험급여(병원진료 등)가 계속 제한됩니다. 2. 분할보험료를 2회 이상 미납 시 분할납부 승인이 취소되고, 급여제한사유의 발생일부터 소급하여 보험급여가 제한됩니다. 이 경우 분할납부 신청 이후 건강보험증으로 병ㆍ의원 등을 이용하여 발생한 진료비 또한 부당이득금으로 환수 조치됩니다.
작성방법
① ~ ②: 건강보험증에 적힌 증번호(사업장관리번호) 및 가입자(세대주 또는 사업장 대표자)명을 적습니다. ③ ~ ⑥: 주소, (이동)전화번호, 전자우편(e-mail)주소를 적습니다. ⑦ : 체납보험료를 분할납부하려는 총 횟수를 적습니다.
분할납부 승인(취소) 및 납부절차
	①분할납부 신청		※ 인정요건: 3월(3회) 이상 체납한 가입자
	▼
	②분할납부 승인		※ 승인 및 신청 시 고려사항
			- 분할납부 횟수 : 24회(24월) 이내 - 분할납부 금액 : 고지월별 체납보험료(가산금포함) 이상
	▼
	③분할납부 고지		※ 분할납부 신청 당일 분할납부기간 내에 고지될 납부고지서를 일괄 수령할 수 있음
	▼			▼
	④체납보험료 납부			⑤체납보험료 미납부(2회 이상)
				※ 체납보험료 2회 이상 미납부시 분할납부승인 취소, 급여제한
※ 본인은 분할납부 신청에 따른 위 주의사항을 담당직원으로부터 안내 받았음을 확인합니다. 년 월 일 확인자 성명 (서명 또는 인) (세대주(대표자)와의 관계 : )

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제23호서식]
이 의 신 청 서
※ 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.							(앞 쪽)
접수번호		접수일					처리기간		60일
①처분을 받은 자		성명				주민(외국인)등록번호
		주소
②처분의 내용		(처분지사 : ) (여백부족 시 별지사용)
③처분이 있은(도달한) 날		년 월 일
④이의신청의 취지와 사유		(여백부족 시 별지 사용)
⑤처분지사의 고지유무					고지내용
「국민건강보험법」 제76조제1항 및 같은 법 시행규칙 제43조에 따라 위와 같이 공단의 처분에 대하여 이의신청합니다.
년 월 일
신청인 성명			(서명 또는 인)			전화번호		( )
주민(외국인)등록번호						이동전화번호		( )
주소						전자우편주소		( )
처분을 받은 자와의 관계
국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 7]

(뒤 쪽)
신청인 제출서류	주장하는 사실을 입증할 수 있는 서류	수수료 없음
작성방법
① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 및 기타 징수금, 보험급여, 보험급여비용에 관하여 공단으로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다(법인인 경우 법인명, 사업자등록번호, 사업장 주소 기재). ② 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 및 기타 징수금, 보험급여, 보험급여비용 등 이의신청의 대상이 되는 공단의 구체적 처분내용을 적습니다. ※ (처분지사 : ) 해당처분을 한 공단 지역본부 또는 지사를 적습니다. ③ 공단의 처분통지를 받은 연ㆍ월ㆍ일을 적습니다. ④ 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다. ⑤ 처분지사 등의 이의신청에 관한 고지의 유무를 적습니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접수	□	이의신청위원회 심의ㆍ의결	□	심의결과 통보	□	수 령
	신청인			국민건강보험공단	국민건강보험공단	국민건강보험공단			신청인

[별지 8]

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제24호서식]

이의신청 결정서

제        호

신청인

성명

주민(외국인)등록번호

주소

주문

원처분 요지

이의신청취지

결정이유

년      월      일

국민건강보험공단 이사장	직인

이 결정에 대하여 불복이 있는 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부에 설치되어 있는 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구하시거나, 관할법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제26호의3서식]
소득축소ㆍ탈루 혐의자료 통보서
대상자	성명		주민등록번호
	주소
	상호		사업자등록번호
	소재지
	종목		전화번호
혐의사실
증빙자료
「국민건강보험법」 제82조의2, 같은 법 시행령 제60조의2 및 같은 법 시행규칙 제43조의2에 따라 위와 같이 소득축소ㆍ탈루 혐의자료 등을 통보하니, 「국세기본법」 등 관련 법령의 규정에 따라 세무조사를 실시하는 경우 그 조사결과 중 보수ㆍ소득에 관한 사항을 통보하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
국민건강보험공단 이사장		(인)
국세청장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 9]

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제26호의4서식]
포상금 지급신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.									(앞 쪽)
접수번호		접수일
①신청인 (신고인)	성명						생년월일
	주소						전화번호
②대리인	성명						생년월일
	주소						전화번호
포상금 지급신청 내용	③신고 접수번호						④통보서 수령일
	⑤신청금액
	⑥금융기관명						⑦계좌번호
	⑧예금주	성명					⑨신청인과의 관계
		생년월일
「국민건강보험법 시행규칙」 제43조의5에 따라 위와 같이 포상금의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명					(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 10]

(뒤 쪽)
신청인 제출서류	1. 통장 사본 1부 2. 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출합니다) 3. 신청인 입증자료 1부(해당하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
유의사항
1. 통장 사본: 포상금 수령을 위하여 반드시 첨부하여야 합니다. 2. 위임장: 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명ㆍ날인 및 위임일자를 적어야 합니다. 3. 신청인 입증자료: 신청인의 인적사항에 변경(개명, 주민등록번호 변경 등)이 있는 경우에는 신청인이 요양기관의 신고인과 동일인임을 입증하는 자료(주민등록초본 등)를 말합니다.
작성방법
① : 포상금 지급 결정 통보를 받은 신고인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ② : 신청인의 위임을 받아 포상금 지급 신청을 하는 경우에만 적습니다. ③ ~ ⑤: 포상금 지급 결정 통보서에 명시된 신고 접수번호, 포상금액 및 해당 통보서를 받은 날짜를 적으시기 바랍니다. ⑥ ~ ⑨: 포상금을 수령할 통장의 금융기관명, 계좌번호, 예금주(성명, 주민등록번호), 신청인과의 관계를 적으시기 바랍니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접수	□	포상금 지급대상여부확인	□	확인결과 통보 및 포상금 지급	□	수 령
	신청인		국민건강보험공단	국민건강보험공단	국민건강보험공단		신청인

■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제2호서식]
기초생활보장 급여신청대장
접수번호	신청일	신청인					급여결정					비고
		세대주 성명	주민등록 번호	전화번호	주소	세대원수	결정일	선정	제외		신청각하
									소득 인정액	부양 의무자
작 성 방 법
1. 신청일란에는 급여신청서와 구비서류가 모두 제출된 날을 적습니다. 2. 결정일란에는 급여여부를 결정한 날 또는 신청을 각하한 날을 적습니다. 3. 선정란에는 급여실시가 결정된 경우에 표시합니다. 4. 제외란에는 급여를 실시하지 아니하기로 결정한 사유에 해당하는 모든 란을 표시합니다. 5. 신청각하란에는 수급자 또는 부양의무자가 조사를 거부ㆍ방해ㆍ기피하거나 검진지시에 따르지 아니하여 급여신청을 각하한 경우에 표시합니다.
297㎜×210㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

[별지 11]

■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제3호서식]
수급자 증명서 발급신청서
접수번호		접수일				처리기간	즉시
수급자	성명	주민등록번호
주소(소재지)
세대주 성명(시설명)	세대주와의 관계
수급자 구분	[ ] 일반 수급자 [ ] 조건부 수급자 [ ] 보장시설 수급자
제출용도	용도
제출처
「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제40조에 따라 수급자임을 증명하여 주시기 바랍니다.
년 월 일장
	신청인(담당자)		(서명 또는 인)
	수급자와의 관계
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	없 음	수수료 없 음
처리절차
	신청서 제출		‣	신청서 접수		‣	검 토		‣	결 재		‣	증명서 발급
	신청인			시ㆍ군ㆍ구(국민기초생활 담당부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[별지 12]

■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제3호의2서식]

제      호

수급자 증명서

성   명

주민등록번호

주  소

(소재지)

세대주 성명

(시설명)

세대주와의 관계

수급자구분

[  ] 일반 수급자        [  ] 조건부 수급자        [  ] 보장시설 수급자

제출용도

용 도

제출처

『국민기초생활 보장법 시행규칙』 제40조에 따라 위와 같이 『국민기초생활 보장법』 제2조제2호에 따른 수급자임을 증명합니다.

년      월      일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[보존용지 80g/㎡ (재활용품)]

[별지 13]

■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제5호서식]

생계급여 대리수령 신청서

※ 첨부서류는 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.

(앞 쪽)

접수번호

접수일

처리기간

3일

수급자

(신청인)

성명

생년월일

성별

전화번호

휴대전화번호

주소

신청사유

[  ] 한정치산 또는 금치산 선고를 받은 경우

[  ] 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우

[  ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설       하기 어려운 경우

대리수령기간

년        월부터        년        월  까지 (     월간)

※ 아래 법정대리인란은 지급대상자가 한정치산 또는 금치산 선고를 받은 경우에만 기재

법정

대리인

성명

주민등록번호

전화번호

휴대전화번호

주소

대리

수령인

성명

주민등록번호

전화번호

휴대전화번호

주소

지급대상자와의 관계

지급계좌

금융기관   (                       )           계좌번호 (                            )

「국민기초생활 보장법 시행령」 제6조제3항 및 같은 법 시행규칙 제6조제6항에 따라 위와 같이 생계급여 대리수령을 신청합니다.

년          월          일장

신청인(담당자)

(서명 또는 인)

대리수령인

시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

제        호

기초생활급여 대리수령 신청 확인서

수급자

(신청인)

성명

생년월일

신청 사유

대리수령 지정기간

대리

수령인

성명

주민등록번호

신청인과의 관계

주소

위와 같이 생계급여 대리수령을 확인합니다.

년       월       일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

귀하

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡ (재활용품)]

[별지 14]

(뒤 쪽)
첨부서류	1. 수급인의 인적 사항을 확인할 수 있는 서류 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사유를 증명할 수 있는 서류 가. 한정치산 또는 금치산 선고를 받은 경우 나. 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 다. 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우 3. 대리수령인이 수급인의 배우자, 직계혈족 또는 3촌 이내의 방계혈족임을 확인할 수 있는 서류						수수료 없음
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
유 의 사 항
「국민기초생활 보장법」 제7조에 따른 급여는 수급자의 최저생활을 보장하기 위해 지급되는 것이므로, 이외의 목적으로 사용할 수 없습니다.

■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제6호서식]

근로능력평가용 진단서

진단 대상자

성    명

생년월일

성별

주    소

전화번호

진단 질환명

질환명(1)

KCD

분류번호

진료기간

.  .  . ~   .  .  .

질환명(2)

KCD

분류번호

진료기간

.  .  . ~   .  .  .

치료 경과 내     용

※ 진단대상자의 치료 경과 및 의학적 평가기준에 따른 평가 내용을 기록

평가 내용

평가대상질환

1단계

2단계

3단계

4단계

1.

2.

※ 아래의 평가대상질환을 적고, 해당하는 단계를 √표시

	평가대상질환 보기
① 근골격계 ② 중추(뇌ㆍ척수) 신경기능계 ③ 정신기능계 ④ 감각기능계 ⑤ 심혈관계 ⑥ 호흡기계 ⑦ 소화기계 ⑧ 비뇨생식계 ⑨ 내분비계 ⑩ 혈액질환계 ⑪ 피부질환계

향후 치료계획

1.관찰요망(   ),  2.통원치료나 약물치료 요망(   ),  3.적극적인 입원이나 수술요망(   ),

4.기타(                                                                            )

재 진 단

필요사유

재진단

시  기

.    .    .

「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제35조제1항제2호에 따라 위와 같이 진단서를 발급합니다.

년       월       일

의료기관명 :	직인

의료기관명

소재지

연락처

전문과목

의사면허번호

성 명

(인)

유의사항

1. 진단 대상자 및 평가 내용 등을 투명테이프 처리하여 발급 하되, 부득이한 경우 봉투의 봉함부분에 의료기관의 간인을 찍습니다.

2. 평가 내용란은 「국민기초생활 보장법 시행령」 제7조제2항에 따라 보건복지부장관이 고시하는 의학적 평가기준에 따라 평가합니다.

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 15]

■ 국민연금법 시행규칙 [별지 제1호서식]
	국민연금 지역가입자					[ ]내용변경신고서 [ ]자격상실신고서 [ ]기준소득월액 변경신청서
	건강보험 지역가입자 자격상실신고서											[ ]세대전체가 상실한 때 [ ]세대원 중 일부가 상실한 때
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.																			(앞 쪽)
접수번호				접수일													처리기간		3일
세대주 ※ 건강보험만 적습니다.		성명													주민(외국인)등록번호
		전화번호													휴대전화번호
		전자우편주소
가입자		성명	주민(외국인) 등록번호		변경(상실) 연 월 일			변경(상실)부호					외국인					변경내용
								국민 연금			건강 보험		국적			체류자격		변경 전		변경 후
위와 같이 자격 취득(변동) 사항을 신고합니다.
년 월 일
신고인(세대주)									(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 16]

(뒤 쪽)
신청인 제출서류 (국민연금)	기준소득월액의 변경신청 시에는 소득월액의 변경사실을 적은 서류 1부(기준소득월액을 실제소득보다 높게 결정하여 줄 것을 희망하는 경우는 제외합니다)	수수료 없음
유의사항
국민연금	“가입자 기준소득월액 변경신청”은 종사업종의 변경, 경영실적의 변동 또는 사업중단 등으로 소득이 증감된 경우나 가입자 본인이 기준소득월액을 실제보다 높게 결정하여 줄 것을 희망하는 경우에 공단에 신청하십시오.
작성방법
공통사항	1. “성명” 및 “주민(외국인)등록번호”란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호, 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 적습니다. 2. “부호”란에는 각 사유에 해당하는 내용변경 부호 또는 상실 부호를 적으십시오. 3. “변경 전” 란에는 종전에 신고했던 내용을 적고, “변경 후”란에는 종전에 신고한 후 현재 변경된 내용 또는 변경하려는 내용을 적습니다.
건강보험	외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 체류만료일까지)을 적습니다.
내용변경 및 상실(사유) 부호
국민연금	【내용변경 부호】: 주민등록번호<1>, 성명<2>, 기준소득월액<3>, 특수직종근로자 해당 여부<13>, 농어업인 해당 여부<14>, 주소<17> 【상실사유 부호】: 사망<1>, 국외이주(국적상실)<2>, 사업장가입자 자격취득<4>, 타 공적연금가입자 자격취득<5>, 60세 도달<6>, 국민연금 사업장가입자 등의 배우자로서 소득이 없게 된 때<7>, 「국민기초생활 보장법」에 의한 수급자가 된 때<10>, 국외거주<14>, 노령연금 수급권 취득자 중 특수직종(60세미만)<15>, 조기노령연금 수급 중인 자<16>, 협정국 연금가입<17>, 1년 이상 행방불명<18>, 체류기간만료(외국인)<19>, 적용제외 체류자격(외국인)<20>
건강보험	【상실부호】: 사망<02>, 취득취소<03>, 의료급여수급권자로 책정<04>, 유공자등 건강보험배제신청<10>, 직권말소<14>, 외국인(재외국민) 출국<18>, 이민출국<19>, 외국인 등 보험료 미납<20>, 행방불명<21>
처리절차
	신고서 제출	□	신고서 접수 및 확인	□	신고서 처리	□	내용변경 및 상실 확인 통지	□	수 령
	신고인			(국민연금공단ㆍ국민건강보험공단)			신고인

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제13호서식]
노인주거복지시설 설치신고서
접수번호			접수일						처리기간		7일
신고인		성명(대표자)						법인명
		주소						전화번호
		명칭						시설의 종류
복지시설		운영형태(노인복지주택만 기재) [ ]분양형 [ ]임대형 [ ]혼합형
		소재지
		시설의 장	성명					주민등록번호
		입소정원 명			사업개시예정일
		직원	총인원 명		자격보유자 명			비고
		예산	수입액 천원		지출액 천원			비고
「노인복지법」 제33조제2항 및 같은 법 시행규칙 제16조에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(담당자)							(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신고인(대표자) 제출서류	1. 설치하려는 자가 법인인 경우에는 법인의 정관 1부 2. 위치도ㆍ평면도 및 설비구조내역서 각 1부 3. 입소보증금ㆍ이용료 그 밖에 입소자의 비용부담 관계서류 1부 4. 사업계획서(제공되는 서비스의 내용과 입소자로부터 입소비용의 전부를 수납하여 운영하려는 양로시설, 노인공동생활가정 및 노인복지주택의 경우에는 의료기관과의 연계에 관한 사항을 포함합니다) 1부 5. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권을 증명할 수 있는 서류(입소자로부터 입소비용의 전부를 수납하여 운영하려는 양로시설 및 노인공동생활가정의 경우에는 사용권을 증명할 수 있는 서류로 갈음할 수 있으며, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유권 또는 사용권에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 각 1부									수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기부 등본 3. 토지등기부 등본
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[별지 17]

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제16호서식]
노인의료복지시설 설치신고서
접수번호			접수일							처리기간	7일
신고인		성명(대표자)						법인명
		주소							전화번호
복지시설		명칭							시설의 종류
		소재지
		시설의 장	성명						주민등록번호
		입소정원 명			사업개시예정일
		직원	총인원 명		자격보유자 명				비고
		예산	수입액 천원		지출액 천원				비고
「노인복지법」 제35조제2항 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(담당자)							(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신고인(대표자) 제출서류	1. 설치하려는 자가 법인인 경우에는 법인의 정관 1부 2. 위치도ㆍ평면도 및 설비구조내역서 각 1부 3. 입소보증금ㆍ이용료 그 밖에 입소자의 비용부담 관계서류 1부 4. 사업계획서(제공되는 서비스의 내용 및 의료기관과의 연계에 관한 사항을 포함합니다) 1부 5. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권을 증명할 수 있는 서류(노인요양공동생활가정, 입소자로부터 입소비용의 전부를 수납하여 운영하려는 노인요양시설 및 보건복지부장관이 지정하여 고시하는 지역에 설치하는 입소자 30명 미만의 노인요양시설의 경우에는 사용권을 증명할 수 있는 서류로 갈음할 수 있으며, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유권 또는 사용권에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 각 1부										수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기부 등본 3. 토지등기부 등본
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[별지 18]

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제19호서식]
노인여가복지시설 설치신고서
접수번호			접수일							처리기간		7일
신고인		성명(대표자)						법인명
		주소							전화번호
여가시설		명칭							시설의 종류
		소재지
		시설의 장	성명						주민등록번호
		이용정원 명			사업개시예정일
		직원	총인원 명		자격보유자 명				비고
		예산	수입액 천원		지출액 천원				비고
「노인복지법」 제37조제2항 및 같은 법 시행규칙 제25조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(담당자)							(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신고인(대표자) 제출서류	1. 설치하려는 자가 법인인 경우에는 법인의 정관 1부 2. 위치도ㆍ평면도 및 설비구조내역서 각 1부(경로당 및 노인교실은 제외합니다) 3. 이용료 그 밖에 이용자의 비용부담 관계서류 1부(경로당은 제외합니다) 4. 사업계획서 1부 5. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권을 증명할 수 있는 서류(경로당 및 노인교실의 경우에는 사용권을 증명할 수 있는 서류로 갈음할 수 있으며, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유권 또는 사용권에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 각 1부										수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기부 등본 3. 토지등기부 등본
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[별지 19]

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호서식]
재가노인복지시설 설치신고서
접수번호			접수일							처리기간		7일
신고인	성명(대표자)								법인명
	주소								전화번호
복지 시설	명칭
	소재지
	시설의 장								주민등록번호
	제공서비스				제공여부				이용정원(명)
	방문요양
	방문목욕
	주ㆍ야간보호
	단기보호
	계
	사업개시예정일
	직원			총인원 명		자격보유자 명			비고
	예산			수입액 천원		지출액 천원			비고
「노인복지법」 제39조제2항 및 같은 법 시행규칙 제28조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(담당자)								(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신고인(대표자) 제출서류	1. 시설을 설치하려는 자가 법인인 경우에는 법인의 정관 1부 2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부(주ㆍ야간보호서비스 또는 단기보호서비스를 제공하려는 경우에만 제출합니다) 3. 이용료, 그 밖에 이용자의 비용부담 관계서류 1부 4. 사업계획서(사업대상 및 서비스 내용을 포함합니다) 1부 5. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류 각 1부(주ㆍ야간보호서비스 또는 단기보호서비스를 제공하려는 경우에만 제출하며, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유권 또는 사용권에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다)										수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기부 등본 3. 토지등기부 등본
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[별지 20]

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의3 서식]
요양보호사 자격증 발급ㆍ재발급 신청서
접수번호	접수일	발급일	처리기간	30일
신청인	성명(한자)	사진
주민등록번호
주소
전화번호
요양보호사 교육기간	부터	까지	교육과정명	교육기관명
시험정보	시험시행일	시험합격일
재발급 신청사유 (재발급 신청시)
「노인복지법」 제39조의2제3항, 같은 법 시행규칙 제29조의9제1항 및 제3항에 따라 위와 같이 요양보호사 자격증의 [ ]발급, [ ]재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 귀하
신규발급 첨부서류	1. 요양보호사 교육수료증명서 2. 실습확인서(현장실습시간을 면제 받는 경우는 제외한다) 3. 경력증명서(실기연습시간 또는 현장실습시간을 감경 또는 면제 받는 경우에만 해당한다) 4. 자격증 또는 면허증 사본(실기연습시간 또는 현장실습 시간을 감경 또는 면제 받는 경우에만 해당한다) 5. 정신질환자, 마약ㆍ대마 또는 향정신성의약품 중독자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 6. 사진(제출일 기준 6개월 이내에 모자를 벗은 상태에서 배경 없이 촬영된 가로 3cm × 세로 4cm 규격의 상반신 컬러사진) 2장	수수료 1만원
재발급 첨부서류	1. 자격증(훼손되거나 기재사항의 변경이 필요한 경우에만 해당한다) 2. 사진(신규 발급의 규격과 같음) 2장 3. 기재사항을 변경할 필요가 있음을 증명하는 서류(기재사항 변경의 경우만 해당한다) 1부
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[별지 21]

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의8서식]
요양보호사교육기관 지정신청서
접수번호	접수일	발급일	처리기간	20일
신청인	성명(대표자)	주민등록번호
주소	전화번호
법인명	법인등록번호
교육기관 개요	명칭
소재지
「노인복지법」 제39조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제29조의10제2항에 따라 요양보호사교육기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 귀하
첨부서류	교육기관의 위치, 시설개요 및 사업계획서 각 1부	수수료 없음
처리절차
	신청서 제출		‣	신청서 접수		‣	검 토		‣	결 재		‣	통 보
	신청인			시ㆍ도(노인복지담당부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 22]

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의10서식]
요양보호사교육기관 변경지정 신청서
접수번호	접수일	발급일	처리기간	7일
신청인	성명(대표자)	법인명(법인등록번호)
주소	전화번호
전화번호	주민등록번호
변경 사항	구분	변경 전	변경 후	변경일자
[ ]교육기관 명칭
[ ]교육기관 소재지
[ ]시설현황
[ ]교육기관의 장
[ ]법인대표자
변경 사유
「노인복지법」 제29조의11제1항에 따라 위와 같이 변경지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 귀하
첨부서류	1. 요양보호사교육기관 지정서 2. 변경사항을 증명할 수 있는 서류	수수료 없음
처리절차
	신청서 제출		‣	신청서 접수		‣	검 토		‣	결 재		‣	통 보
	신청인			시ㆍ도(노인복지담당부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 23]

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의12서식]
신상카드
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
구분	[ ]신원확인 [ ]신원불명
발생당시 사진
182신고 [ ]유 [ ]무
[ ]실종 [ ]가출 [ ]기타:( )
[ ]남 [ ] 여
인적 사항	성명	주민등록번호	연령 세 ([ ]추정 [ ]확실)
주소
기타
발생일시	발생장소
보호자	성명	주민등록번호
주소	전화번호(이동전화번호)
신체 및 외적 사항	신장	㎝
얼굴형	[ ]둥근형 [ ]긴형 [ ]삼각형 [ ]역삼각형 [ ]네모형
체격	[ ]야윔 [ ]보통 [ ]비대
두발	[ ]장발 [ ]단발 [ ]삭발 / [ ]곱슬 [ ]파마 [ ]커트
착의사항	상의	하의	신발
그 밖의 신체특징
특이 사항
조치 사항	연월일	조치내용
보호시설(가정)명	주소
신고자	신고일자	성명 (서명 또는 인)
소속기관	전화번호	e-mail
210mm×297mm[보존용지(1종) 120g/㎡]

[별지 24]

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의13서식]
노인보호전문기관 지정신청서
접수번호	접수일	발급일	처리기간	14일
신청인	성명(대표자)	법인명(법인에 한함)
주소
기관 개요	시설의 명칭(시설의 종류)
소재지	전화번호
기관장의 성명	주민등록번호
설치연월일
설비	사무실 ㎡	상담실 ㎡	프로그램운영실 ㎡
기타
직원	총인원 명	사회복지사 자격증소지자 명
사회복지사자격 이외 전문자격소지자 명
「노인복지법」 제39조의5제1항 단서 및 같은 법 시행규칙 제29조의15제2항에 따라 위와 같이 노인보호전문기관의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 또는 시ㆍ도지사 귀하
첨부서류	1. 노인복지시설신고증 사본 1부 2. 노인복지업무 수행실적을 기재한 서류 1부 3. 노인보호전문기관 사업계획서 1부 4. 노인보호전문기관의 평면도(시설의 구조별 면적을 표시하여야 합니다) 1부 5. 노인보호전문기관에 종사할 직원의 명단과 자격증 사본(자격증이 필요한 직원에 한하되, 자격증을 확인한 경우에는 이를 첨부하지 아니합니다) 각 1부	수수료 없음
처리절차
	신청서 제출		‣	신청서 접수		‣	검 토		‣	결 재		‣	통 보
	신청인			보건복지부, 시ㆍ도(노인복지담당부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 25]

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의14서식]

제       호

노인보호전문기관지정서

○ 기관의 명칭:

○ 소재지:

○ 운영자 또는 운영법인명:

○ 기관의 장 성명:

○ 주소:

○ 지정조건:

「노인복지법 시행규칙」 제29조의15제3항에 따라 위와 같이 노인보호전문기관 지정서를 교부합니다.

년          월          일

보건복지부장관 또는 시ㆍ도지사	직인

210mm×297mm[보존용지 120g/㎡]

[별지 26]

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의15서식]
	[ ]기관의 장
노인보호전문기관	[ ]사업계획	변경신고서
	[ ]소재지
접수번호	접수일	발급일	처리기간	7일
신고인	성명(대표자)	법인명
소재지(주소)	전화번호
기관	명칭
기관장의 성명
변경연월일
변경사항	기관의 장	성명	주민등록번호
주소
사업계획
소재지 (시설의 구조)	현재
변경 후
변경사유
「노인복지법 시행규칙」 제29조의15제4항에 따라 위와 같이 노인보호전문기관의 ([ ]기관의 장 [ ]사업계획 [ ]소재지)의 변경을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 또는 시ㆍ도지사 귀하
첨부서류	1. 노인보호전문기관지정서 1부 2. 변경사항에 따른 서류 가. 기관의 장 변경의 경우: 사유서(법인인 경우에는 기관의 장에 대한 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다) 및 변경된 기관의 장의 이력서 각 1부 나. 사업계획 변경의 경우: 사유서(법인인 경우에는 사업계획 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다) 및 변경된 사업계획서 각 1부 다. 소재지(구조) 변경의 경우: 사유서(법인인 경우에는 소재지 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다) 및 변경된 시설의 평면도 각 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[별지 27]

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제21호 서식]
	[ ]노인주거복지시설
	[ ]노인의료복지시설	폐지ㆍ휴지신고서
	[ ]노인여가복지시설
	[ ]재가노인복지시설
접수번호		접수일				처리기간	4일
신고인	성명(대표자)	법인명
주소	전화번호
복지시설 (기관)	명칭
시설(기관)의 종류(구체적으로 기재)
시설(기관)의 장	신고번호 및 신고일자
소재지	전화번호
시설(기관)의 폐지(휴지) 예정일자	폐지일자
휴지일자
폐지ㆍ휴지사유
「노인복지법」 제40조제1항 및 같은 법 시행규칙 제30조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 시설(기관)의 폐지 또는 휴지 의결서(법인의 경우에만 해당합니다) 1부 2. 입소자(이용자)에 대한 조치계획서 1부 3. 시설(기관)설치신고필증(폐지의 경우에만 해당합니다)	수수료 없음
처리절차
	신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	통 보
	신고인			특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장			특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장			특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 28]

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제21호의2서식]
	[ ]노인주거복지시설
	[ ]노인의료복지시설	변경신고서
	[ ]노인여가복지시설
	[ ]재가노인복지시설
접수번호		접수일				처리기간	4일
신고인	성명(대표자)	법인명
주소	전화번호
변경 사항	구분	변경 전	변경 후
법인대표자
시설의 명칭
시설의 소재지
입소(이용)정원	명	명
시설의 종류(구체적으로 기재)
시설의 장	성명
주민등록번호
주소
「노인복지법」 제40조제1항 및 제3항, 같은 법 시행규칙 제30조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(담당자)	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신고인(대표자) 제출서류	1. 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류 1부(시설의 소재지 및 입소 또는 이용정원을 변경하는 경우에만 해당하며, 이 경우 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 2. 시설설치신고필증 1부	수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 건물등기부 등본 2. 토지등기부 등본
처리절차
	신고서 작성		‣	접 수		‣	검토 및 결재		‣	신고필증 뒷면 기재		‣	신고필증 교부
	신고인			특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장			특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장			특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 29]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제1호서식]
아동보호구역 지정신청서
접수번호		접수일					처리기간	2일
신청시설	시설명				시설장[도시공원 관리자(대표자)] 성명
	시설 소재지
	보호 아동수 (명)				교사수 (명)
	지정신청 구역
「아동복지법」 제9조의2, 같은 법 시행령 제4조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조의2에 따라 위와 같이 아동보호구역 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
유치원 ㆍ 초등학교 ㆍ 특수학교 ㆍ 보육시설 ㆍ 도시공원 주변 약도
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[별지 30]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제1호의2서식]
아동보호신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.					(앞 쪽)
접수번호		접수일					처리기간	7일
신청인	성명					생년월일
	주소					전화번호(휴대전화)
	직업					월수입 원
	재산	부동산 [대지 : ㎡] [건물 : ㎡] [기타 : ]
		동산 원				거주 [ ]자가 [ ]전세 [ ]월세
가족관계	관계	성명			생년월일		직업
	관계	성명			생년월일		직업
	관계	성명			생년월일		직업
	관계	성명			생년월일		직업
희망아동	성별 [ ]남 [ ]여		연령 세		기타 희망사항
	지정아동	성명				주민등록번호
		관계				시설명(소재지)
		전화번호(이동전화번호)
		주소
	보호구분	[ ]무료대리양육 [ ]유료대리양육 [ ]무료위탁보호 [ ]유료위탁보호
「아동복지법 시행령」 제5조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 아동보호를 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	없 음							수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 31]

(뒤 쪽)
주소 약도
신청절차
신청인			처리기관 (담당부서)
			시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구 (아동복지 담당부서)
	신청자 작성		▶	접수
				▼
				검토
				▼
				• 신청인 가정조사 • 보호대상 아동조사
				▼
	통보	◀		결재

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제3호서식]
보호대상 아동조사서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
대상아동	성명					주민등록번호
	등록기준지
	주소
	학교명 학교 학년					입소날짜 년 월 일
	거주형태 [ ]일반가정 [ ]친인척동거 [ ]아동복지시설 [ ]기타 : ( )
보호자	관계	성명		생년월일			직업
	주소						전화번호(이동전화번호)
	관계	성명		생년월일			직업
	주소						전화번호(이동전화번호)
	관계	성명		생년월일			직업
	주소						전화번호(이동전화번호)
신청인과의 관계
특기사항
관계자 의견	시설장
	보호자
조사자 의견
					조사일자			년 월 일
조사자 소속			직급(직위)		성명			(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[별지 32]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제2호서식]
아동보호신청자 가정조사서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
신청인	성명 (서명 또는 인)						생년월일
	주소						전화번호(이동전화번호)
	직업						월수입 원
	재산	부동산 원					동산 원
가족관계	관계 [ ]동거			성명			생년월일			직업
	관계 [ ]동거			성명			생년월일			직업
	관계 [ ]동거			성명			생년월일			직업
	관계 [ ]동거			성명			생년월일			직업
대리양육(위탁보호) 동기
가정환경
특기사항
조사자 의견
						조사일자			년 월 일
조사자 소속			직급(직위)			성명			(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[별지 33]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제4호서식]
아동카드
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.					(앞 쪽)
구분	[ ]신원확인 [ ]신원불명
									발생당시 사진
	182신고 [ ]유 [ ]무
	[ ]미아 [ ]기아 [ ]가출아 [ ]기타:( )
	[ ]남 [ ] 여
아동	성명					주민등록번호
	등록기준지					연령 세 ([ ]추정 [ ]확실)
	주소
	학교명 학교 학년				기타
	발생일시				발생장소
보호자	관계	성명			생년월일	학력 및 직업
	주소					전화번호(이동전화번호)
	월수입 원		생활수준 [ ]상 [ ]중 [ ]하 [ ]수급자			주거 [ ]자가 [ ]전세 [ ]월세
가족관계	관계	성명			생년월일 년 월 일 ( 세)					직업
	관계	성명			생년월일 년 월 일 ( 세)					직업
	관계	성명			생년월일 년 월 일 ( 세)					직업
신체 및 외적 사항	신장 ㎝				몸무게 ㎏					혈액형 형
	얼굴형	[ ]둥근형 [ ]긴형 [ ]삼각형 [ ]역삼각형 [ ]네모형
	체격	[ ]야윔 [ ]보통 [ ]비대
	두발	[ ]장발 [ ]단발 [ ]삭발 / [ ]곱슬 [ ]파마 [ ]커트
	착의사항	상의		하의				신발
	기타 특징
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[별지 34]

(뒤 쪽)
보호조치사항	날짜	년 월 일	조치내용
	보호시설명		주소
가정환경(성장과정)
상담자 의견
지도ㆍ판정
금품 지급사항
			작성일	년 월 일
상담소명		상담자 직명	성명	(서명 또는 인)

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제6호서식]
아동귀가신청서
접수번호		접수일				처리기간	2일
신청인	성명	생년월일
주소
대상아동	성명	주민등록번호
입소(가정위탁) 연월일	퇴소(귀가)예정 연월일
대상시설	시설명	전화번호(휴대전화)
주소 (소재지)
귀가사유
「아동복지법 시행령」 제8조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위 아동에 대한 귀가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	귀가사유를 증명하는 서류	수수료 없음
처리절차
	신청서 작성		‣	신청서 접수		‣	검 토		‣	결 재		‣	통보
	신청인			시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구 (아동복지담당부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[별지 35]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제7호서식]

일시위탁보호의뢰서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

보호의뢰 아동

성명

주민등록번호

주소

보호자

관계

성명

생년월일

직업

주소

전화번호(이동전화번호)

관계

성명

생년월일

직업

주소

전화번호(이동전화번호)

기  타

「아동복지법 시행령」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제6조에 따라 위 아동에 대한 일시위탁보호를 의뢰합니다.

년        월        일

시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

수탁보호자 귀하

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[별지 36]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제8호서식]
아동복지시설 설치 신고서
(앞 쪽)
접수번호			접수일							처리기간	2일
신고인		법인명						대표자 성명
		주소						전화번호(이동전화번호)
시설 개요		명칭(시설의 종류)						사업의 종류
		시설장 성명						생년월일
		주소
		설치일 년 월 일						전화번호(이동전화번호)
		직원 수(사회복지사 자격증 소지자) 명 ( 명)						아동 정원/현원 / 명
		예산 수입 총액 원 / 지출 총액 원
시설 설비	거실 ㎡				사무실 ㎡				도서실 ㎡
	목욕실(화장실) ㎡ ( ㎡)				조리실(식당) ㎡ ( ㎡)				강당(오락실) ㎡
	변기수				세탁장 ㎡				심리검사ㆍ치료실 ㎡
	상담실 ㎡				건조장 ㎡				직업훈련실 ㎡
	집단지도실 ㎡				양호실 ㎡				대지(놀이터) ㎡ ( ㎡)
	운동장 ㎡				기타
「아동복지법」 제14조제2항 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 위와 같이 아동복지시설을 설치하고자 신고합니다.
년 월 일
신고인						(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[별지 37]

(뒤 쪽)
신고인(대표자) 제출서류		1. 정관(법인인 경우만 해당합니다) 1부 2. 시설운영에 필요한 재산목록(소유 또는 사용에 관한 권리를 증명할 수 있는 서류를 포함하며, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유 또는 사용에 관한 권리를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 각 1부 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 4. 재산의 평가조서 및 재산수익조서 각 1부 5. 시설평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다) 및 건물의 배치도 각 1부 6. 시설에 종사할 직원의 명단과 자격증 사본(자격증이 필요한 직원에 한하되, 자격증을 확인한 경우에는 이를 첨부하지 아니합니다) 각 1부														수수료 없음
담당공무원 확인사항		1. 법인 등기사항증명서 (법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기부 등본 3. 토지등기부 등본
처리절차
	신고서 제출			‣		신고서 접수		‣	검 토		‣	결 재		‣	신고증 교부
	신고인					시ㆍ군ㆍ구(아동복지담당부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제9호서식]

제         호

아동복지시설신고증

1. 시설의 명칭:

2. 시설의 종류:

3. 소 재 지:

4. 수용 정원:                          명

5. 운영법인 또는 운영자명:

6. 사업자등록번호 또는 주민등록번호:

7. 주소:

8. 시설의 장 성명:                      (생년월일:            )

9. 주소:

10. 신고 조건:

「아동복지법」 제14조제2항 및 같은 법 시행규칙 제10조제3항에 따라 위와 같이  아동복지시설신고증을 교부합니다.

년        월        일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[보존용지 120g/㎡]

[별지 38]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제10호서식]
아동복지시설 변경신고서 ( [ ] 명칭, [ ] 시설의 장, [ ] 소재지, [ ] 정원 )
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일				처리기간	2일
신고인	법인명	성명
주소 (전화번호 : )
시설 현황	시설명 (시설의 종류)	시설장 성명
주소
변경사항	변경 전	시설명	정원 명
시설장 성명	생년월일
시설장 주소 (전화번호 : )
시설 소재지
변경 후	시설명	정원 명
시설장 성명	생년월일
시설장 주소 (전화번호 : )
시설 소재지
변경사유
보호아동 조치계획
재산활용 계획
「아동복지법 시행규칙」 제10조제5항에 따라 위와 같이 아동복지시설의 ([ ]명칭, [ ]시설의 장, [ ]소재지, [ ]정원)의 변경을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[별지 39]

																			(뒤 쪽)
첨부서류		1. 명칭 변경의 경우: 사유서(법인인 경우에는 명칭 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다) 1부 2. 시설의 장 변경의 경우: 사유서(법인인 경우에는 시설의 장의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다) 및 변경된 시설의 장의 이력서 각 1부 3. 소재지 변경의 경우: 사유서(법인인 경우에는 소재지 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다)ㆍ시설보호아동에 대한 조치계획서 및 재산활용계획서 각 1부 4. 정원 변경의 경우: 사유서(법인인 경우에는 정원 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다)ㆍ시설보호아동에 대한 조치계획서(정원이 증가된 경우를 제외합니다) 및 재산활용계획서 각 1부 5. 아동복지시설신고증 1부																	수수료 없음
처리절차
	신고서 제출			‣		신고서 접수			‣	검 토			‣	결 재			‣	통 보
	신고인					시ㆍ군ㆍ구(아동복지담당부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제11호서식]
아동복지시설([ ]휴지, [ ]폐지, [ ]재개) 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일				처리기간	2일
신고인	법인명	성명
주소 (전화번호 : )
시설 현황	시설명 (시설의 종류)	시설장 성명
주소
휴지기간	재개ㆍ폐지 일자
시설거주자 조치계획	퇴소 (귀가) 명	(전원) 명	(취업) 명	위탁 명	기타
재산활용 계획
사유
「아동복지법」 제15조 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 위과 같이 아동복지시설을 휴지ㆍ폐지 또는 운영을 재개하고자 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 날인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 시설의 휴지ㆍ폐지ㆍ재개사유서(법인인 경우에는 휴지ㆍ재개ㆍ폐지를 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다) 1부 2. 시설보호아동에 대한 조치계획서(시설재개의 경우를 제외합니다) 1부 3. 시설의 재산에 관한 사용 또는 처분계획서(시설재개의 경우를 제외합니다) 1부 4. 아동복지시설신고증(시설폐지의 경우에 한합니다) 1부	수수료 없 음
처리절차
	신고서 제출		‣	신고서 접수		‣	검 토		‣	결 재		‣	통 보
	신고인			시ㆍ군ㆍ구(아동복지담당부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 40]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호서식]
보호기간연장승인신청서
접수번호		접수일				처리기간	3일
대상아동	성명	주민등록번호
보호시설명
소재지
입소 연월일	연장기간 . . . ~ . . .
연장사유 (첨부하는 증빙자료 참조)
「아동복지법 시행규칙」 제13조제4항에 따라 위 아동에 대한 보호기간의 연장을 신청하니 승인하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
시설의 장	(서명 또는 날인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	연장사유를 증명하는 서류	수수료 없음
처리절차
	신고서 제출		‣	신고서 접수		‣	검 토		‣	결 재		‣	통 보
	신고인			시ㆍ군ㆍ구(아동복지담당부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 41]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제13호서식]
아동보호전문기관 운영 위탁 지정신청서
(앞 쪽)
접수번호		접수일				처리기간	14일
신청인	성명(대표자)	법인명
주소
신청기관	법인의 명칭	기관의 종류
대표자 성명	생년월일
소재지 (전화번호 : )
설치 연월일
직원 수 (사회복지사 자격증 소지자) 명 ( 명)	아동 정원/현원 / 명
예산 수입 총액 원 / 지출 총액 원
설비	사무실 ㎡	상담실 ㎡	심리검사ㆍ치료실 ㎡
기타
「아동복지법」 제24조제3항, 같은 법 시행령 제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 위와 같이 아동보호전문기관의 운영 위탁 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관, 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인(대표자) 제출서류	비영리법인의 정관 1부 아동보호전문기관의 운영에 필요한 재산목록(소유 또는 사용에 관한 권리를 증명하는 서류를 포함하며, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유 또는 사용에 관한 권리를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 1부 아동복지시설 신고증 1부 아동복지업무 수행실적 1부 사업계획서 및 예산서 각 1부 비영리법인 시설의 평면도 (시설의 층별 면적 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다) 1부 종사할 직원의 명단과 자격증 사본(자격증이 필요한 직원만 해당하며, 자격증을 확인한 경우에는 이를 첨부하지 아니합니다) 각 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서 2. 건물등기부 등본 3. 토지등기부 등본
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 42]

(뒤 쪽)
처리절차
신청인					경유기관							처리기관
					시ㆍ군ㆍ구(4일)							시ㆍ도(10일)
	신청서 작성				▶		접수					▶	접수
									◀
													▼			▼
													검토
													▼			▼
													결재
													▼				▼
	교부												신고증 작성
		◀

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제14호서식]

제        호

아동보호전문기관의 운영 위탁 지정서

1. 수탁기관의 명칭:

2. 소재지:

3. 사업자 등록번호:

4. 대표자의 성명:                            (생년월일:               )

5. 주소:

6. 지정 조건:

「아동복지법」 제24조제3항 및 같은 법 시행규칙 제15조제3항에 따라 위와 같이 아동보호전문기관의 운영 위탁 지정서를 발급합니다.

년       월       일

보건복지부장관, 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[보존용지 120g/㎡]

[별지 43]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제15호서식]
아동보호전문기관	[ ]수탁기관의 대표자	변경신고서
[ ]수탁기관의 소재지
접수번호		접수일				처리기간	7일
신고인	법인명	성명
주소 (전화번호 : )
변경사항	변경 전	시설명	정원 명
시설장 성명	생년월일
시설장 주소 (전화번호 : )
시설 소재지
변경 후	시설명	정원 명
시설장 성명	생년월일
시설장 주소 (전화번호 : )
시설 소재지
사유
재산활용 계획
「아동복지법 시행규칙」제15조제4항에 따라 위와 같이 아동보호전문기관의 운영수탁기관의([ ]대표자, [ ]소재지)의 변경을 신고합니다.
년 월 일
신청인(담당자)	(서명 또는 인)
보건복지부장관, 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 대표자를 변경하려는 경우: 대표자의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본 및 변경된 대표자의 이력서 각 1부 2. 소재지를 변경하려는 경우: 소재지 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본 및 재산활용계획서 각 1부 3. 아동보호전문기관의 운영 위탁 지정서 1부	수수료 없음
처리절차
	신고서 제출		‣	신고서 접수		‣	검 토		‣	결 재		‣	통 보
	신고인			보건복지부, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구(아동복지담당부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 44]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제16호서식]
아동학대 현장조사서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하시기 바랍니다				(앞 쪽)
사례번호
조사자	조사기관명 경찰서 : / 아동보호전문기관 :
	기관주소 (☎ )
	조사자명 사법경찰 : / 아동보호전문기관 직원 :
조사 대상자	아동사항	성명			주민등록번호
		주소 (☎ )
		현재 거주지	[ ]가정 [ ]일시보호시설 [ ]친척 [ ]병원 [ ]경찰서 [ ]기타 ( ) 주소 : (☎ )
	학대행위자 사항	학대행위자명			주민등록번호
		아동과의 관계 [ ]친부 [ ]친모 [ ]계부 [ ]계모 [ ]형제ㆍ자매 [ ]친척 [ ]부ㆍ모의 동거인 [ ]타인 [ ]기타 ( )
		주소 (☎ )
		현재 거주지 주소 (☎ )
	그 밖의 조사대상자	조사대상자 성명			주민등록번호
		아동과의 관계 [ ]친부 [ ]친모 [ ]계부 [ ]계모 [ ] 형제ㆍ자매 [ ]친척 [ ]부ㆍ모의 동거인 [ ]타인 [ ] 기타 ( )
		현재 거주지 주소 (☎ )
조사결과	[ ]무혐의 [ ]아동학대사건 [ ]형사사건 [ ]기타( )
조사 경위 및 결과	학대 발생 일시				학대 발생 장소
	최초 신고일
	학대의 유형 및 피해의 심각성 정도 (구체적으로 기술)	[ ]신체학대:
		[ ]정서학대:
		[ ]성학대:
		[ ]방임:
		[ ]기타:
	학대자 결혼 상태	[ ]유배우자(초혼/재혼/동거/가출/별거) [ ]무배우자(사별/이혼) [ ]기타( )
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 45]

(뒤 쪽)
조사 경위 및 결과	학대자 문제 (구체적으로 기술)		[ ]성격ㆍ기질적 문제:
			[ ]신체ㆍ정신장애:
			[ ]신체ㆍ정신질환:
			[ ](상습)폭력문제:
			[ ]기타:
	조치결과		조치 유형			시설/기관/경찰서명							담당자 성명					연락처
			*조치 유형의 예: 귀가, 보호시설 입소, 치료기관 입원, 경찰수사 의뢰, 전문기관 의뢰 등
조사 내용 및 조사자 소견	가족사항		이름	성별	나이		관계			동거여부	직업/학교	이름		성별		나이	관계		동거여부		직업/학교
	기타 조사 내용
	조사자 소견
신고자	신고자명							아동과의 관계 [ ]신고의무자 [ ](기타 )
	소속기관
									조사일						년 월 일
조사자 소속		직급(직위)							성명						(서명 또는 인)
첨부서류	1. 의사소견서, X-ray사진, 신체부위 사진 등																			수수료 없음

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제16호의2서식]
가정위탁지원센터지정신청서
(앞 쪽)
접수번호		접수일				처리기간	14일
신청인	성명(대표자)	법인명
주소
신청기관	법인의 명칭	기관의 종류
대표자 성명	대표자 생년월일
전화번호	설치 연월일
소재지
직원 수(사회복지사 자격증 소지자) 명( 명)	아동 정원/현원 / 명
예산 수입 총액 원 / 지출 총액 원
설비	사무실 ㎡	상담실 ㎡	심리검사ㆍ치료실 ㎡
기타
「아동복지법」 제28조의2제3항, 같은 법 시행령 제18조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조의2제1항에 따라 위와 같이 가정위탁지원센터의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 또는 시ㆍ도지사 귀하
신청인(대표자) 제출서류	1. 정관 1부 2. 기관 운영에 필요한 재산목록(소유 또는 사용에 관한 권리를 증명하는 서류를 포함하며, 행정정보의 공동 이용을 통하여 소유 또는 사용에 관한 권리를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 1부 3. 아동복지시설의 신고증 사본 1부 4. 아동복지업무 수행실적 1부 5. 사업계획서 및 예산서 1부 6. 센터의 평면도 1부(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다) 7. 종사할 직원 명단 및 자격증 사본 1부(자격증이 필요한 직원만 해당하되, 자격증을 확인한 경우에는 이를 첨부하지 않습니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서 (법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기부 등본 3. 토지등기부 등본
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 46]

(뒤 쪽)
처리절차
신청인					경유기관							처리기관
					시ㆍ군ㆍ구(4일)							시ㆍ도(10일)
	신청서 작성				▶		접수					▶	접수
									◀
												▶
													▼			▼
													검토
													▼			▼
													결재
													▼				▼
	교부	◀											신고증 작성
		◀

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제16호의3서식]

제       호

가정위탁지원센터지정서

1. 시설(또는 법인)의 명칭:

2. 소재지:

3. 운영자 또는 운영법인명:

4. 생년월일 또는 사업자등록번호:

5. 시설(또는 법인)의 주소:

6. 센터의 장 성명:                       (생년월일:              )

7. 센터의 장의 주소:

8. 지정 조건:

「아동복지법」 제28조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제18조의2제3항에 따라 위와 같이 가정위탁지원센터 지정서를 교부합니다.

년          월          일

보건복지부장관 또는 시ㆍ도지사	직인

210mm×297mm[보존용지 120g/㎡]

[별지 47]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제16호의4서식]
가정위탁지원센터	[ ]센터의 장	변경신고서
[ ]소재지
(앞 쪽)
접수번호		접수일				처리기간	7일
신고인	법인명	성명
주소 (전화번호 : )
변경사항	변경 전	시설명	정원 명
시설장 성명	생년월일
시설장 주소 (전화번호 : )
시설 소재지
변경 후	시설명	정원 명
시설장 성명	생년월일
시설장 주소 (전화번호 : )
시설 소재지
사유
재산활용 계획
1
「아동복지법 시행규칙」 제18조의2제4항에 따라 위와 같이 아동보호전문기관의 운영수탁기관의 ([ ]대표자, [ ]소재지)의 변경을 신고합니다.
년 월 일
신청인(담당자)	(서명 또는 인)
보건복지부장관, 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 48]

(뒤 쪽)
첨부서류		1. 센터의 장 변경의 경우: 사유서(법인인 경우에는 센터의 장 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다) 및 변경된 센터의 장의 이력서 각 1부 2. 소재지 변경의 경우: 사유서(법인인 경우에는 소재지 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다) 및 재산활용계획서 각 1부 3. 가정위탁지원센터지정서 1부														수수료 없음
처리절차
신청인						경유기관							처리기관
						시ㆍ군ㆍ구(2일)							시ㆍ도(5일)
	신고서 작성					▶		접수					▶	접수
										◀
														▼
														검토
														▼
														결재
	통보
			◀

■의료급여법 시행규칙[별지 제3호서식]
의료급여의뢰서
								(앞 쪽)
사용 구분 (해당항목 [ ]에 ✔표기)	[ ] 선택의료급여기관 미적용자를 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우 (「의료급여법 시행규칙」 제3조제2항에 따른 의료급여 진료절차)
	[ ] 선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우 (「의료급여법 시행규칙」 별표 1 제1호다목에 따른 의료급여 진료절차)
	[ ] 선택의료급여기관으로부터 의뢰된 후 다른 의료급여기관으로 재의뢰하는 경우 (「의료급여법 시행규칙」 별표 1 제1호라목에 따른 의료급여 진료절차)
보장기관기호				보장기관명
세대주성명				생년월일
수급권자성명				주민등록번호
주소
상병명				상병분류기호
진료기간	. . . ∼ . . .			진료구분	입원ㆍ외래
환자상태 및 진료의견
「의료급여법 시행규칙」 제3조제2항 및 별표 1에 따라 의료급여를 의뢰합니다.
년 월 일장
			의료급여기관 기호:
			소재지:
			대표자:				(인)
			담당의사:				(서명 또는 인)
의료급여기관 대표자 귀하
첨부서류	없음							수수료 없음
유의사항
1. 환자상태 및 진료의견란에는 현재 증상, 검사, 투약 등 주요 진료내용을 구체적으로 적으시기 바라며 여백 부족 시에는 뒤쪽을 활용하기 바랍니다. 2. 수급자는 의사의 발급일로부터 7일 이내(공휴일 제외)에 의료급여기관에 제출하여야 합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 49]

(뒤쪽)

환자상태 및 진료의견

■의료급여법 시행규칙[별지 제4호서식]
의료급여회송서
							(앞 쪽)
보장기관기호		보장기관명
세대주 성명		생년월일
수급권자 성명		주민등록번호
주소
상병명		상병분류기호
진료기간	. . . ∼ . . .	진료구분	입원ㆍ외래
환자상태 및 진료의견
「의료급여법 시행규칙」 제3조제4항에 따라 수급권자를 회송합니다.
년 월 일장
	의료급여기관 기호:
	소재지:
	대표자:		(인)
	담당의사:		(서명 또는 인)
의료급여기관 대표자 귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
유의사항
환자상태 및 진료의견란에는 현재 증상, 경과기록(수술 및 처치 등), 검사실시내용 및 질병치료 후의 상태 등을 구체적으로 적으시기 바라며 여백 부족 시에는 뒤쪽을 활용하기 바랍니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 50]

(뒤쪽)

환자상태 및 진료의견

■ 의료급여법 시행규칙[별지 제8호서식]
	의료급여증	[ ]기재사항변경 [ ]추가발급 [ ]재발급	신청서
접수번호		접수일자		발급일자		처리기간	즉시
신청인	성명	주민등록번호
주소	전화번호
세대주 성명	세대주 생년월일
신청사유(기재사항변경ㆍ추가발급ㆍ재발급)
「의료급여법 시행규칙」 제13조제5항 및 제14조제1항ㆍ제2항에 따라 기재사항변경ㆍ추가발급ㆍ재발급을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 의료급여증(잃어버린 경우에는 제외합니다) 2. 변경을 증명하는 서류(기재사항변경의 경우만 해당합니다)	수수료 없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 51]

■ 의료급여법 시행규칙[별지 제10호서식]

제        호

제3차의료급여기관지정서

1. 기관명:

2. 소재지:

3. 대표자 성명:

4. 생년월일:

위 기관을「의료급여법」 제9조제2항제3호 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 제3차의료급여기관으로 지정합니다.

년      월      일

보건복지부장관	직인

210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)

[별지 52]

■의료급여법 시행규칙[별지 제12호의2서식]
요양비 지급청구서(산소치료)
※ 색상이 어두운 란은 작성하지 마시고, 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.								(앞 쪽)
접수번호			접수일			발급일			처리기간		15일
① 보장기관명(기호)			②수진자	성명		③의료급여기관명			④상병명
				주민등록번호		의료급여기관 기호			상병코드
⑤ 진료구분		1. 입원 2. 외래	⑥ 처방전 발행일		. . .		⑦ 요양비 청구기간(월 단위)			. . . ∼ . . .까지
⑧ 산소발생기 관리번호			⑨ 가정산소치료 서비스 제공업소명				⑩ 산소발생기 모델명
⑪ 계약금액		원	본인부담액	원		지급청구액	원		지급의뢰일		. . .
⑫ 수령인		⑬ 금융기관명	⑭ 예금계좌번호				⑮ 예금주		⑯ 주민등록번호
[ ]수급권자
[ ]가정산소치료 서비스 제공기관
⑰ 보장기관 확인사항		요양비 지급청구 차수	1. 1차 2. 2차 3. 3차 4. 4차 5. 5차 6. 6차				호흡기장애인등급		1. 1급 2. 2급 3. 3급
「의료급여법 시행규칙」 제24조제3항에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 전화번호( ) 수진자와의 관계: 수진자의 ( ) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 별지 제12호의3서식에 따른 산소치료처방전 1부 2. 가정에서 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부(표준계약서 등) 3. 세금계산서 1부 ※ 표준계약서에는 반드시 산소발생기 관리번호가 적혀있어야 하고, 2차 청구부터는 변경사항이 있을 경우에만 제출하여 주시기 바랍니다.
297mm×210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 53]

(뒤 쪽)

요양비지급청구서 작성 방법

①: 수진자의 보장기관명칭(기호)을 적습니다.

②: 수진자의 성명을 적고 의료급여증에 적힌 주민등록번호를 적습니다.

③: 의료급여기관명, 의료급여기관기호를 적습니다.

④: 상병명(주된 상병)을 적습니다.

⑤: 해당 번호에 “○” 표시를 합니다.

⑥: 의사가 산소치료처방전을 발행한 날을 년ㆍ월ㆍ일로 적습니다.

⑦: 의사의 산소치료처방전에 의한 의료용 산소발생기를 계약한 날부터 실제 사용한 날인 요양비 청구기간을 월 단위로 적습니다.

〈예시: 2010년 1월 1일부터 대여한 경우 → 2010. 1. 1. ∼ 2010. 1. 31. 까지〉

⑧: 산소발생기 관리번호를 적습니다.

〈예시 : ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟ → ⓐ ∼ ⓕ: 제조년ㆍ월, ⓖ ∼ ⓟ: 산소발생기 일련번호〉

⑨: 국민건강보험공단에 등록된 가정산소치료서비스 제공업소명을 적습니다.

⑩: 가정산소치료서비스 제공업소에서 계약한 의료용 산소발생기의 모델명을 적습니다.

⑪: 가정산소치료서비스 제공업소와 계약한 월 계약금액을 적습니다.

⑫ ∼ ⑯: 송금 받으려는 수령인, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민등록번호를 정확히 적습니다.

* 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 의료용 산소발생기를 사용한 사람

- 의료용 산소발생기를 사용한 사람의 세대주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)

- 가정산소치료서비스 제공기관(의료용 산소발생기를 사용한 사람이 해당 기관에 직접 지급하도록 요청하는 기관만 해당합니다)

* 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.

〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉

⑰: 보장기관 확인사항은 담당공무원이 반드시 확인하여야 하는 사항입니다.

- 처방전은 반드시 내과전문의, 결핵과전문의, 흉부외과 전문의가 발행한 것이어야 합니다. 다만, 소아의 경우에는 소아청소년과전문의가 발행할 수 있습니다.

- 요양비지급 청구차수: 산소치료 요양비는 월단위(1차: 첫째 달, 2차: 둘째 달, 3차: 셋째 달, 4차: 넷째 달, 5차: 다섯째 달, 6차: 여섯째 달, 해당 차수에 “○” 표시)로 청구하며, 6개월 중 1차(첫째 달)에는 반드시 “산소치료처방전”을 확인해야 합니다.

- 처방기간은 1회 6개월 이내로 합니다.

- 호흡기장애인인 경우 해당 번호에 “○” 표시를 합니다.

■의료급여법 시행규칙[별지 제12호의3서식]
산소치료처방전([ ]재발급)
보장기관명(기호)		의료급여종별	1종ㆍ2종
수급권자	성명	주민등록번호
전화번호	휴대전화번호
주소
진료과목		상병명		상병코드
산소처방 지시사항
1일에	안정시 운동시 취침시		L/분 L/분 L/분		시간 시간 시간
동맥혈 가스검사 결과	[ ]산소분압(PaO₂)이 55mmHg 이하 [ ]산소포화도(SaO₂)가 88% 이하
[ ]산소분압(PaO₂)이 56-59mmHg [ ]산소포화도(SaO₂)가 88% 초과 89% 이하	[ ]적혈구 증가증(헤마토크리트〉55%) [ ]울혈성 심부전을 시사하는 말초부종 [ ]폐동맥고혈압
호흡기 장애인여부	[ ]1급 [ ]2급 ※ 호흡기장애인 1, 2급인 경우 별도 검사없이 처방전 발급 가능함
처방전 사용기간	발급일부터 ( )일간	산소치료 처방기간	. . . ∼ . . . 까지
년 월 일장
의료급여기관 명칭: 의료급여기관 기호:
담당의사			(서명 또는 인)
전문의 자격인정번호
유의사항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오. 3. 처방전 사용기간 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 “재발급”에 “✔” 표시를 한 후 재발행하면 됩니다. 4. 가정산소치료서비스 제공업소별로 산소발생기 종류, 서비스 내용, 서비스 가격 등에 차이가 있으므로 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhic.or.kr)에서 그 내용을 확인하시고 이용하십시오.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 54]

국민건강보험법 시행규칙 신ㆍ구조문대비표

현 행	개 정 안
제5조(건강보험증의 발급) ① (생 략)	제5조(건강보험증의 발급) ① (현행과 같음)
②가입자ㆍ피부양자 또는 세대주가 건강보험증을 추가로 교부받고자 하는 경우에는 별지 제7호서식에 의한 건강보험증(기재사항변경ㆍ추가발급)신청서(전자문서로 된 신청서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 하며, 공단은 별지 제6호서식에 의한 건강보험증을 추가로 발급하여 교부하여야 한다.	②------------------------------------------------------------------------------------------------ 건강보험증(기재사항변경ㆍ추가발급)신청서(전자문서로 된 신청서를 포함한다) 및 추가발급 신청사유를 증명하는 서류(추가발급을 신청하는 경우만 해당한다)--------------------------.
③ (생 략)	③ (현행과 같음)

국민기초생활 보장법 시행규칙 신ㆍ구조문대비표

현 행	개 정 안
제40조(수급자증명서의 발급) 수급자, 그 친권자 또는 후견인 등이 수급자증명서를 발급받고자 하는 때에는 별지 제3호서식의 신청서를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. 다만, 수급자는 정보통신망이나 무인(無人)민원발급기에서 수급자증명서를 직접 발급받을 수 있다.	제40조(수급자증명서의 발급) -------------------------------------------------------------------------------------------- 제출하여야 하며, 신청을 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 그 신청사항을 확인한 후 별지 제3호의2서식의 수급자 증명서를 발급하여야 한다.-----------.

노인복지법 시행규칙 신ㆍ구조문대비표

현 행	개 정 안
제29조의9(요양보호사 자격증 발급 및 재발급 등) ①ㆍ② (생 략)	제29조의9(요양보호사 자격증 발급 및 재발급 등) ①ㆍ② (현행과 같음)
③ 제2항에 따라 자격증을 발급받은 자가 그 자격증을 분실 또는 훼손하거나 그 자격증의 기재사항 변경 등의 사유로 이를 재발급 받으려는 경우에는 별지 제20호의3서식의 요양보호사 자격증 재발급 신청서(전자문서로 된 신청서를 포함한다)에 다음 각 호의 서류(전자문서를 포함한다)를 첨부하여 제2항의 자격증을 발급한 시ㆍ도지사에게 제출하여야 한다.	③ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
1.ㆍ2. (생 략)	1.ㆍ2. (현행과 같음)
<신 설>	3. 기재사항을 변경할 필요가 있음을 증명하는 서류(기재사항 변경의 경우만 해당한다) 1부
④ (생 략)	④ (현행과 같음)
제29조의11(요양보호사교육기관 변경지정 신청 등) ① 요양보호사교육기관을 운영하는 자가 기관의 명칭ㆍ소재지 또는 기관의 장을 변경할 경우에는 별지 제20호의10서식의 요양보호사교육기관 변경지정 신청서에 요양보호사교육기관 지정서를 첨부하여 시ㆍ도지사에게 제출하여야 한다.	제29조의11(요양보호사교육기관 변경지정 신청 등) ① ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 요양보호사교육기관 지정서 및 변경사항을 증명할 수 있는 서류----------.
② ∼ ④ (생 략)	② ∼ ④ (현행과 같음)