개정문
⊙보건복지부령 제544호
노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
2017년 12월 28일
보건복지부장관 (인)
노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령
노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제4조제1항 중 "5만원의 범위에서 보건복지부장관"을 "보건복지부장관"으로 한다.
제13조제1항을 다음과 같이 한다.
① 수급자는 법 제23조제1항에 따른 장기요양급여를 받으려면 장기요양기관에 별지 제6호서식의 장기요양인정서 및 별지 제7호서식의 표준장기요양이용계획서를 제시하여야 한다. 다만, 수급자가 장기요양인정서 및 표준장기요양이용계획서를 제시하지 못하는 경우 장기요양기관은 공단에 전화나 인터넷 등을 통하여 그 자격 등을 확인할 수 있다.
별지 제2호서식, 별지 제3호서식, 별지 제5호서식, 별지 제7호서식, 별지 제11호서식, 별지 제11호의2서식, 별지 제17호서식 및 별지 제19호서식을 각각 별지와 같이 한다.
부칙
이 규칙은 2018년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 별지 제7호서식, 별지 제11호서식 및 별지 제11호의2서식의 개정규정은 2018년 3월 1일부터 시행한다.
■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제2호서식]
의사소견서
※ 색상이 어두운 란은 담당의사가 적지 않습니다. (제1쪽 앞면)
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접수번호 │접수일 │유효기간 발급일부터 30일
────────────┴─────────────┴──────────────────────
※ 담당의사는 소견서 내용을 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다.
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신청인(본인) │성 명 │주민등록번호
│ │ ( 세)
├─────────────┴──────────────────────
│주 소
│ (전화번호 )
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발급 구분 │[ ] 65세 이상자 [ ] 65세 미만자
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※ 65세 미만자만 기입하며, 해당하는 질병에 √표를 합니다.
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구분 │질병명 │질병코드
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한국표준질병·사인분류│가. 알츠하이머병에서의 치매 │[ ] F00*
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│나. 혈관성 치매 │[ ] F01
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│다. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매 │[ ] F02*
├──────────────────────────┼─────────
│라. 상세불명의 치매 │[ ] F03
├──────────────────────────┼─────────
│마. 알츠하이머병 │[ ] G30
├──────────────────────────┼─────────
│바. 지주막하출혈 │[ ] I60
├──────────────────────────┼─────────
│사. 뇌내출혈 │[ ] I61
├──────────────────────────┼─────────
│아. 기타 비외상성 두개내출혈 │[ ] I62
├──────────────────────────┼─────────
│자. 뇌경색증 │[ ] I63
├──────────────────────────┼─────────
│차. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중 │[ ] I64
├──────────────────────────┼─────────
│카. 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착│[ ] I65
├──────────────────────────┼─────────
│타. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착│[ ] I66
├──────────────────────────┼─────────
│파. 기타 뇌혈관질환 │[ ] I67
├──────────────────────────┼─────────
│하. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애 │[ ] I68*
├──────────────────────────┼─────────
│거. 뇌혈관질환의 후유증 │[ ] I69
├──────────────────────────┼─────────
│너. 파킨슨병 │[ ] G20
├──────────────────────────┼─────────
│더. 이차성 파킨슨증 │[ ] G21
├──────────────────────────┼─────────
│러. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증 │[ ] G22*
├──────────────────────────┼─────────
│머. 기저핵의 기타 퇴행성 질환 │[ ] G23
├──────────────────────────┼─────────
│버. 중풍후유증 │[ ] U23.4
├──────────────────────────┼─────────
│서. 진전(震顫) │[ ] R25.1
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※ 1. 해당 의사소견서는 장기요양급여를 받기 위하여 장기요양등급판정위원회에 제출하기 위한 용도로만 활용
가능하며, 다른 용도로는 활용할 수 없습니다.
2. 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에만 장기요양인정 신청자격이 인정됩니다.
* 신청인이 다른 진단서 등에 의해 노인성 질병임을 이미 진단받아 장기요양인정 신청자격을 인정받은
경우에는 위 진단표를 작성하지 않을 수 있습니다.
3. 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에는 뒷면의 사항을 빠짐없이 작성하여 주시고, 상기 질병에
해당하지 않는 경우에는 뒷면의 사항을 작성하지 아니합니다.
4. 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 진찰료 등 실비는 공단이 부담하지 아니하고 전액 신청인(본인)이
부담하여야 하며, 상기 질병에 해당하는 경우에도 진찰료 외에 진단에 드는 검사비용 등은
신청인(본인)이 부담하여야 합니다.
5. 노인성 질병의 진단은 위 진단표 외의 진단서 등으로도 할 수 있습니다.
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210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
(제1쪽 뒷면)
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1. 장애의 직접적인 원인이 되는 상병에 대한 의견
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가. 기능장애 원인 진단명 및 발병 연월일
1) 발병 연월일( 년 월 일경)
2) 발병 연월일( 년 월 일경)
3) 발병 연월일( 년 월 일경)
───────────────────────────────────────────────────────────
나. 상기 질환에 대한 현재 치료내용
───────────────────────────────────────────────────────────
다. 향후 상태의 변동 가능성
[ ] 호전 가능 [ ] 현 상태 유지 [ ] 악화 가능 [ ] 알 수 없음
? 판단 이유:
───────────────────────────────────────────────────────────
2. 심신상태에 관한 의견
가. 신체상태
1) 근 력
───────────────┬──────────────┬────────────────────────────
구분 │좌측 │우측
───────────────┼──────────────┼────────────────────────────
상지 │(5 4) (3 2) (1 0) │(5 4) (3 2) (1 0)
───────────────┼──────────────┼────────────────────────────
하지 │(5 4) (3 2) (1 0) │(5 4) (3 2) (1 0)
───────────────┴──────────────┴────────────────────────────
2) 관절운동 범위
───┬───────────┬───────────────────────────────────────────
상지│[ ] 정상 │제한 (어깨관절 [ ]좌 [ ]우, 팔꿈치관절 [ ]좌 [ ]우, 손목·손가락관절 [ ]좌 [
│ │]우)
───┼───────────┼───────────────────────────────────────────
하지│[ ] 정상 │제한 (고관절 [ ]좌 [ ]우, 무릎관절 [ ]좌 [ ]우, 발목관절 [ ]좌 [ ]우)
───┴───────────┼───────────────────────────────────────────
관절의 통증 │ [ ] 없음 [ ] 있음 (부위: )
───────────────┼───────────────────────────────────────────
요양서비스 제공 시 │ [ ] 없음 [ ] 있음
관절 움직임을 제한할 필요가 ├───────────────────────────────────────────
있는지 여부 │ 제한 이유:
───────────────┼───────────────────────────────────────────
사지결손 │ [ ] 없음 [ ] 있음 (부위: )
───────────────┴───────────────────────────────────────────
3) 운동상태
────────────────┬─────┬────────┬───────────────────────────
보행 │ [ ] 가능│[ ] 부분적 가능│[ ] 불가능
────────────────┼─────┼────────┼───────────────────────────
실조* 또는 운동이상(진전 │ [ ] 없음│[ ] 있음 │[ ] 평가할 수 없음
등) │ │ │
────────────────┼─────┼────────┼───────────────────────────
서동증** │ [ ] 없음│[ ] 있음 │[ ] 평가할 수 없음
────────────────┼─────┼────────┼───────────────────────────
요양서비스 제공 시 보행을 │ [ ] 없음│[ ] 있음 │
제한할 필요가 있는지 여부 ├─────┴────────┴───────────────────────────
│ 제한 이유:
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* 신체 움직임의 부조화 여부
** 신체 동작의 속도가 비정상적으로 느리거나 육체 및 정신적 반응이 둔한 것
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(제2쪽 앞면)
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나. 정신상태
1) 인지기능
─────────┬──────────────────────────────────────────
의사소통 능력 │ [ ] 정상 [ ] 부분적 가능 [ ] 불가능
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단기 기억력 │ [ ] 정상 [ ] 경미한 장애 [ ] 심한 장애
─────────┼──────────────────────────────────────────
장기 기억력 │ [ ] 정상 [ ] 경미한 장애 [ ] 심한 장애
─────────┼──────────────────────────────────────────
장소 지남력*** │ [ ] 정상 [ ] 경미한 장애 [ ] 심한 장애
─────────┼──────────────────────────────────────────
판단력 │ [ ] 정상 [ ] 경미한 장애 [ ] 심한 장애
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*** 장소에 대해 올바르게 인식하는 능력
2) 문제행동 유무
──────┬─────────────────────────────────────────────
[ ] 없음 │
──────┼─────────────────────────────────────────────
[ ] 있음 │ [ ] 망상 [ ] 환각 [ ] 수면장애 [ ] 서성거리며 안절부절
│ 못함
├─────────────────────────────────────────────
│ [ ] 길을 잃음 [ ] 공격적, 파괴적 [ ] 밖으로 나가려 [ ] 돈/물건 등 감추기
│ 행동 함
├─────────────────────────────────────────────
│ [ ] 부적절한 옷 입기 [ ] 불결한 행동 [ ] 거부증 [ ] 우울 기분
├─────────────────────────────────────────────
│ [ ] 그 밖의 특이 증상 :
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다. 일상생활 자립도
───────┬───────────┬────────┬───────────┬───────────
장애노인 │ [ ] 정상 │[ ] 생활자립 │[ ] 준 와상상태 │[ ] 완전 와상상태
───────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────
치매노인 │ [ ] 자립 │[ ] 불완전자립 │[ ] 부분의존 │[ ] 완전의존
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3. 의료적 처치 필요항목
──────────────┬───────────┬────────────┬────────────
기관지 절개 │[ ] 없음 [ ] 있음 │도뇨관 │[ ] 없음 [ ] 있음
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욕창 │[ ] 없음 [ ] 있음 │장루 │[ ] 없음 [ ] 있음
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경관 영양 │[ ] 없음 [ ] 있음 │당뇨발 및 그에 준하는 │[ ] 없음 [ ] 있음
│ │피부질환 │
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암성 통증 및 그에 준하는 │[ ] 없음 [ ] 있음 │기타( ) │[ ] 없음 [ ] 있음
통증 │ │ │
──────────────┼───────────┴────────────┴────────────
비고 │
──────────────┴─────────────────────────────────────
※ 해당 항목의 중증도 등을 상세하게 기록하여 주시기 바랍니다.
예시) ? 통증: 부위, 통증조절방법, 원인
? 욕창·피부질환: 부위, 경과 등
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210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
(제2쪽 뒷면)
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4. 치료 및 장기요양에 관한 의견
가. 향후 발생가능성이 높은 의학적 문제
───────────┬──────────┬───────────────────────────────
[ ] 넘어짐·골절 │[ ] 심폐기능 악화 │[ ] 욕창
───────────┼──────────┼───────────────────────────────
[ ] 흡인성 폐렴 │[ ] 탈수·영양장애 │[ ] 기타( )
───────────┴──────────┴───────────────────────────────
나. 가장 적절한 장기요양서비스 (특히 필요성이 높은 것에 표시하여 주시기 바랍니다)
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[ ] 방문요양 (기능장애로 일상생활이 어려워 장기요양을 위해 요양보호인력의 방문보호가 필요함)
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[ ] 방문목욕 (거동이 어려운 상태로 신체위생을 위한 목욕이 필요함)
──────────────────────────────────────────────────────
[ ] 방문간호 (보다 전문적인 간호인력의 정기적인 모니터링과 처치가 필요함)
──────────────────────────────────────────────────────
[ ] 주간 또는 야간보호 (혼자 두면 상태가 악화되거나 문제가 발생할 수 있으므로 주·야간보호가 필요함)
──────────────────────────────────────────────────────
[ ] 단기보호 (1 ~ 3 개월 정도의 간호관리 및 장기요양이 필요함)
──────────────────────────────────────────────────────
[ ] 복지용구 (일상생활과 재활을 위한 복지용구가 필요함)
──────────────────────────────────────────────────────
[ ] 시설서비스 (요양시설 등 입소가 필요함)
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다. 의학적 치료의 필요성 여부
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[ ] 장기요양서비스 이전에 의학적 치료가 필요함
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[ ] 장기요양서비스와 의학적 치료가 병행되어야 함
──────────────────────────────────────────────────────
[ ] 의학적 치료가 반드시 필요하지는 않음
(판단이유 :
)
──────────────────────────────────────────────────────
5. 그 밖의 특기사항
※ 1) 장기요양인정서 및 표준장기요양이용계획서 작성 시 필요한 의학적 의견 등을 적되, 전문의 등에게
별도로 의견을 요청한 경우에는 그 내용 및 결과도 모두 적습니다.
2) 장기요양인정 신청자에 대하여 국민건강보험공단이 치매진단의 확인이 필요하다고 판단하여 치매진단과
관련된 보완 서류를 추가로 요청하는 경우에는 보건복지부장관이 정하는 양식에 따라 해당 서류를 추가로
작성하여야 합니다.
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──────────────────────────────────────────────────────
6. 의사소견서 발급비용과 관련된 정보
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발 급 일: 년 월 일
의사·한의사 성명: (서명 또는 인)
의사·한의사 면허번호: 제 호
의료기관명(건강보험요양기관기호): (직인)
의료기관 주소: 전화번호:
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210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제3호서식]
의사소견서 발급의뢰서
※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다.
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
──────┬┬────────┬───────────────────────────────────────────
발급번호 ││보완 서류 제출 │[ ] 예 [ ] 아니오
││필요 │
──────┴┴────────┴───────────────────────────────────────────
※ 보완 서류: 장기요양인정 신청자에 대하여 국민건강보험공단이 치매진단의 확인이 필요하다고 판단하여 추가로 요청하는
치매진단과 관련된 서류로서, 보건복지부장관이 정하는 양식에 따라 추가로 작성한 서류
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─────────────────┬──────────────────────────────────────────
발급대상자 │생년월일
─────────────────┴──────────────────────────────────────────
주 소
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본인일부 │ [ ] 일반(20%)
부담금 │ [ ] 저소득층·생계곤란자 경감대상자(10%)
│ [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람(10%)
│ [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람(면제)
──────┴─────────────────────────────────────────────────────
「노인장기요양보험법」제13조제1항·제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제3항에 따라
위와 같이 의사소견서 발급을 의뢰합니다.
년 월 일
┏━━┓
국민건강보험공단이사장┃직인┃
┗━━┛
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────────────────────────────────────────────────────────────
※ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조제4항에 따라 의료기관에서는 상기 발급의뢰서를 지참한 분에 대하여
의사소견서 발급비용 중 본인이 부담하여야 하는 비용은 본인에게 받고, 나머지 비용은 국민건강보험공단에
청구하여야 합니다.
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210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제5호서식]
장기요양인정조사표
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (제1쪽 앞면)
──────────────────────────────────────────────────────
1. 일반사항
─────────┬────────────────────────────────────────────
① 구분 │[ ] 장기요양인정신청 [ ] 갱신신청 [ ] 등급변경신청 [ ] 이의신청
─────────┼──────┬──────────────┬─────┬────────────────
② 조사원 │성명 │ │소속(지사)│
├──────┼──────────────┼─────┼────────────────
│조사장소 │ │조사일시 │
─────────┴──────┴──────────────┴─────┴────────────────
─────────┬──────┬──────────────┬────────────┬─────────
③ 신청인 │성명 │ │생년월일 │
(본인) ├──────┼──────────────┼────────────┼─────────
│전화번호 │ │도서·벽지 대상자 │[ ] 도서지역
│ │ │ │[ ] 벽지지역
├──────┼──────────────┴────────────┴─────────
│주민등록지 │
├──────┼─────────────────────────────────────
│실제 거주지 │
├──────┼──────────────┬───────────┬──────────
│장기요양등급│ │인정유효기간 │
├──────┼──────────────┼───────────┼──────────
│보호자 또는 │ ( ) │보호자 또는 주 수발자 │
│주 수발자 │ │전화번호 │
│성명(관계) │ │ │
─────────┼──────┼─────┬────────┼┬──────────┼──────────
④ 참석인 │성명 │ │신청인과의 관계 ││전화번호 │
─────────┴──────┴─────┴────────┴┴──────────┴──────────
─────────┬────────────────────────────────────────────
⑤ 주거상태 │[ ]자택 [ ]노인요양시설 [ ]단기보호시설
│[ ]양로시설 [ ]요양병원 [ ]기타 병·의원 [ ]기타( )
─────────┼────────────────────────────────────────────
⑥ 동거인 │ 현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수표시 가능
├─────┬─────┬─────────┬──────────────────────
│[ ]독거 │[ ]부부 │[ ]부모 │[ ]자녀(며느리, 사위 포함)
│[ ]손자녀│[ ]친척 │[ ]친구·이웃 │[ ]입소시설 관계자 [ ]기타(
│ │ │ │)
─────────┼─────┼─────┴─────┬───┴──────────────────────
⑦ 현재 받고 │재가급여 │[ ]방문요양( 회/주)│[ ]단기보호( 일/주)
있는 급여 │ │[ ]방문목욕( 회/주)│[ ]주·야간보호( 일/주)
(과거 3개월간 │ │[ ]방문간호( 회/주)│[ ]치매전담형 주·야간보호( 일/주)
평균 횟수·일수 │ │ │[ ]복지용구(구입·대여)
기록) ├─────┼───────────┴──────────────────────────
│시설급여 │[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실
│ │[ ]노인요양공동생활가정[ ]치매전담형 노인요양공동생활가정
├─────┼──────────────────────────────────────
│특별 │[ ]가족요양비 [ ]특례요양비 [ ]요양병원간병비
│현금급여 │
├─────┼──────────────────────────────────────
│그 밖의 │[ ]노인돌봄서비스 [ ]가사간병방문도움
│서비스 │[ ]보건소사업( ) [ ]개인간병인
│ │[ ]치매상담센터 [ ]기타( )
─────────┼─────┴──────────────────────────────────────
⑧ 희망급여 │현재 신청인이 희망하는 급여에 대해 복수표시 가능
종류 ├─────┬──────────────────────────────────────
│재가급여 │[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호
│ │[ ]단기보호 [ ]주·야간보호
│ │[ ]치매전담형 주·야간보호 [ ]복지용구(구입·대여)
├─────┼──────────────────────────────────────
│시설급여 │[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실
│ │[ ]노인요양공동생활가정[ ]치매전담형 노인요양공동생활가정
├─────┼──────────────────────────────────────
│특별 │[ ]가족요양비 [ ]특례요양비 [ ]요양병원간병비
│현금급여 │
├─────┴───────┬──────────────────────────────
│1순위 희망급여종류 및 내용│
─────────┴─────────────┴──────────────────────────────
────────────────────┬─────────────────────────────────
⑨ 등급외 판정 시 희망 서비스 │[ ]노인돌봄서비스 [ ]보건소 사업 [ ]노인 일자리 사업
(등급외 판정 시 지역사회 자원 연계를 │[ ]치매상담센터 [ ]주거개선사업 [ ]무료진료연계
위한 참고자료 입니다.) │[ ]급식 및 도시락 반찬 [ ]건강운동교실 [ ]가사간병방문도움
│[ ]활동보조 [ ]목욕·이미용 [ ]여가, 문화, 교육
│[ ]말벗 [ ]기타( ) [ ]거부
────────────────────┴─────────────────────────────────
─────────┬────────────────────────────────────────────
⑩ 등록장애 │ ※장애의 종류 및 등급 기록
─────────┴────────────────────────────────────────────
<참고사항>
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210mm×297mm[백상지 80g/㎡]
(제1쪽 뒷면)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
2. 장기요양인정·욕구사항
─────────────────────────────────────────
○ 신청인의 기능상태 등에 대한 정보를 종합하여 다음의 해당란에 √표로 표시함.
○ 각 항목 아래의 빈칸에 특기사항을 기록함.
─────────────────────────────────────────
가. 신체기능(기본적 일상생활 기능) 영역
1) 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을
받는 정도를 평가하여 해당란에 √표로 표시함.
──────────┬────────────────────────────────
항 목 │기능 자립 정도
├─────┬───────┬──────────────────
│완전 자립 │부분 도움 │완전 도움
──────────┼─────┼───────┼──────────────────
① 옷 벗고 입기 │ │ │
──────────┴─────┴───────┴──────────────────
──────────┬─────┬───────┬──────────────────
② 세수하기 │ │ │
──────────┴─────┴───────┴──────────────────
──────────┬─────┬───────┬──────────────────
③ 양치질하기 │ │ │
──────────┴─────┴───────┴──────────────────
──────────┬─────┬───────┬──────────────────
④ 목욕하기 │ │ │
──────────┴─────┴───────┴──────────────────
──────────┬─────┬───────┬──────────────────
⑤ 식사하기 │ │ │
──────────┴─────┴───────┴──────────────────
──────────┬─────┬───────┬──────────────────
⑥ 체위 변경하기 │ │ │
──────────┴─────┴───────┴──────────────────
──────────┬─────┬───────┬──────────────────
⑦ 일어나 앉기 │ │ │
──────────┴─────┴───────┴──────────────────
──────────┬─────┬───────┬──────────────────
⑧ 옮겨 앉기 │ │ │
──────────┴─────┴───────┴──────────────────
──────────┬─────┬───────┬──────────────────
⑨ 방 밖으로 나오기│ │ │
──────────┴─────┴───────┴──────────────────
──────────┬─────┬───────┬──────────────────
⑩ 화장실 사용하기│ │ │
──────────┴─────┴───────┴──────────────────
──────────┬─────┬───────┬──────────────────
⑪ 대변 조절하기 │ │ │
──────────┴─────┴───────┴──────────────────
──────────┬─────┬───────┬──────────────────
⑫ 소변 조절하기 │ │ │
──────────┴─────┴───────┴──────────────────
──────────┬─────┬───────┬──────────────────
⑬ 머리감기 │ │ │
──────────┴─────┴───────┴──────────────────
───────────────────────────────────────────
2) 일상생활 자립도
─────────┬────┬────────┬────────┬──────────
장애노인(와상도)│[ ]정상│[ ]생활 자립 │[ ]준 와상 상태│[ ]완전 와상 상태
─────────┼────┼────────┼────────┼──────────
치매노인(인지증)│[ ]자립│[ ]불완전 자립 │[ ]부분 의존 │[ ]완전 의존
─────────┴────┴────────┴────────┴──────────
※ 신청인의 평소 일상생활 자립정도를 종합하여 각각의 항목 해당란에 √표로 표시함.
(제2쪽 앞면)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
나. 사회생활기능(수단적 일상생활 기능) 영역
최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는
정도를 평가하여 해당란에 √표로 표시함.
━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
항 목 │기능 자립 정도
├─────┬─────┬──────────────────────────
│완전 자립 │부분 도움 │완전 도움
───────────┼─────┼─────┼──────────────────────────
① 집안일 하기 │ │ │
───────────┴─────┴─────┴──────────────────────────
───────────┬─────┬─────┬──────────────────────────
② 식사 준비하기 │ │ │
───────────┴─────┴─────┴──────────────────────────
───────────┬─────┬─────┬──────────────────────────
③ 빨래하기 │ │ │
───────────┴─────┴─────┴──────────────────────────
───────────┬─────┬─────┬──────────────────────────
④ 금전 관리 │ │ │
───────────┴─────┴─────┴──────────────────────────
───────────┬─────┬─────┬──────────────────────────
⑤ 물건 사기 │ │ │
───────────┴─────┴─────┴──────────────────────────
───────────┬─────┬─────┬──────────────────────────
⑥ 전화 사용하기 │ │ │
───────────┴─────┴─────┴──────────────────────────
───────────┬─────┬─────┬──────────────────────────
⑦ 교통수단 이용하기│ │ │
───────────┴─────┴─────┴──────────────────────────
───────────┬─────┬─────┬──────────────────────────
⑧ 근거리 외출하기 │ │ │
───────────┴─────┴─────┴──────────────────────────
───────────┬─────┬─────┬──────────────────────────
⑨ 몸 단장하기 │ │ │
───────────┴─────┴─────┴──────────────────────────
───────────┬─────┬─────┬──────────────────────────
⑩ 약 챙겨먹기 │ │ │
───────────┴─────┴─────┴──────────────────────────
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
(제2쪽 뒷면)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
다. 인지기능 영역
최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함.
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항 목 │증 상 여 부
├─┬────────────
│예│아니오
───────────────────────┼─┼────────────
① 방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다. │ │
───────────────────────┴─┴────────────
───────────────────────┬─┬────────────
② 오늘이 몇 월 며칠인지 모른다. │ │
───────────────────────┴─┴────────────
───────────────────────┬─┬────────────
③ 자신이 있는 장소를 알지 못한다. │ │
───────────────────────┴─┴────────────
───────────────────────┬─┬────────────
④ 자신의 나이와 생일을 모른다. │ │
───────────────────────┴─┴────────────
───────────────────────┬─┬────────────
⑤ 지시를 이해하지 못한다. │ │
───────────────────────┴─┴────────────
───────────────────────┬─┬────────────
⑥ 주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다. │ │
───────────────────────┴─┴────────────
───────────────────────┬─┬────────────
⑦ 의사소통이나 전달에 장애가 있다. │ │
───────────────────────┴─┴────────────
───────────────────────┬─┬────────────
⑧ 계산을 하지 못한다. │ │
───────────────────────┴─┴────────────
───────────────────────┬─┬────────────
⑨ 하루 일과를 이해하지 못한다. │ │
───────────────────────┴─┴────────────
───────────────────────┬─┬────────────
⑩ 가족이나 친척을 알아보지 못한다. │ │
───────────────────────┴─┴────────────
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
(제3쪽 앞면)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
라. 행동변화 영역
최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함.
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━
항 목 │증 상 여 부
├─┬─────
│예│아니오
─────────────────────────────────────────┼─┼─────
① 사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다. │ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
─────────────────────────────────────────┬─┬─────
② 헛것을 보거나 환청을 듣는다. │ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
─────────────────────────────────────────┬─┬─────
③ 슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다. │ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
─────────────────────────────────────────┬─┬─────
④ 밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다. │ │
또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다. │ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
─────────────────────────────────────────┬─┬─────
⑤ 주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다. │ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
─────────────────────────────────────────┬─┬─────
⑥ 한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다. │ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
─────────────────────────────────────────┬─┬─────
⑦ 길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다.│ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
─────────────────────────────────────────┬─┬─────
⑧ 화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다. │ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
─────────────────────────────────────────┬─┬─────
⑨ 혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다. │ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
─────────────────────────────────────────┬─┬─────
⑩ 물건을 망가뜨리거나 부순다. │ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
─────────────────────────────────────────┬─┬─────
⑪ 의미 없거나 부적절한 행동을 자주 보인다. │ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
─────────────────────────────────────────┬─┬─────
⑫ 돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다. │ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
─────────────────────────────────────────┬─┬─────
⑬ 옷을 부적절하게 입는다. │ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
─────────────────────────────────────────┬─┬─────
⑭ 대소변을 벽이나 옷에 바르는 등의 행위를 한다. │ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
─────────────────────────────────────────┬─┬─────
⑮ 가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다. │ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
─────────────────────────────────────────┬─┬─────
? 혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다. │ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
─────────────────────────────────────────┬─┬─────
? 이유 없이 크게 소리치고 고함을 친다. │ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
─────────────────────────────────────────┬─┬─────
? 공공장소에서 부적절한 성적 행동을 한다. │ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
─────────────────────────────────────────┬─┬─────
? 음식이 아닌 물건 등을 먹는다. │ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
─────────────────────────────────────────┬─┬─────
? 쓸데없이 간섭하거나 참견한다. │ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
─────────────────────────────────────────┬─┬─────
식습관 및 식욕변화를 보이거나 이유 없이 식사를 거부한다. │ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
─────────────────────────────────────────┬─┬─────
귀찮을 정도로 붙어서 따라 다닌다. │ │
─────────────────────────────────────────┴─┴─────
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
(제3쪽 뒷면)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
마. 간호처치 영역
최근 2주간의 상황을 종합하여 해당란에 √표로 표시함.
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항목 │증상 유무 │항목 │증상 유무
├──┬──┤ ├──┬───────
│있다│없다│ │있다│없다
────────────┼──┼──┼─────────┼──┼───────
① 기관지 절개관 간호 │ │ │⑥ 암성통증 간호 │ │
────────────┴──┴──┼─────────┴──┴───────
│
────────────┬──┬──┼─────────┬──┬───────
② 흡인 │ │ │⑦ 도뇨(導尿) 관리│ │
────────────┴──┴──┼─────────┴──┴───────
│
────────────┬──┬──┼─────────┬──┬───────
③ 산소요법 │ │ │⑧ 장루 간호 │ │
────────────┴──┴──┼─────────┴──┴───────
│
────────────┬──┬──┼─────────┬──┬───────
④ 욕창 간호 │ │ │⑨ 투석 간호 │ │
────────────┴──┴──┼─────────┴──┴───────
│
────────────┬──┬──┼─────────┬──┬───────
⑤ 경관 영양 │ │ │⑩ 당뇨발 간호 │ │
────────────┴──┴──┼─────────┴──┴───────
│
━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
※ 암성통증 간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록함.
※ 당뇨발 간호에 해당되지 않는 상처가 있을 경우 특기사항에 기록함.
바. 재활 영역
반드시 각 항목을 신청인이 직접 수행하도록 한 후 해당란에 √표로 표시함.
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항목 │운동장애 정도
├───────┬────────┬────────
│운동장애 없음 │불완전 운동장애 │완전 운동장애
─────────────┼───────┼────────┼────────
① 우측상지 │ │ │
─────────────┴───────┴────────┴────────
─────────────┬───────┬────────┬────────
② 좌측상지 │ │ │
─────────────┴───────┴────────┴────────
─────────────┬───────┬────────┬────────
③ 우측하지 │ │ │
─────────────┴───────┴────────┴────────
─────────────┬───────┬────────┬────────
④ 좌측하지 │ │ │
─────────────┴───────┴────────┴────────
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
항목 │관절제한 정도
├───────┬────────┬────────
│제한 없음 │한쪽관절 제한 │양관절 제한
─────────────┼───────┼────────┼────────
⑤ 어깨관절 │ │ │
─────────────┴───────┴────────┴────────
─────────────┬───────┬────────┬────────
⑥ 팔꿈치관절 │ │ │
─────────────┴───────┴────────┴────────
─────────────┬───────┬────────┬────────
⑦ 손목 및 수지관절 │ │ │
─────────────┴───────┴────────┴────────
─────────────┬───────┬────────┬────────
⑧ 고관절 │ │ │
─────────────┴───────┴────────┴────────
─────────────┬───────┬────────┬────────
⑨ 무릎관절 │ │ │
─────────────┴───────┴────────┴────────
─────────────┬───────┬────────┬────────
⑩ 발목관절 │ │ │
─────────────┴───────┴────────┴────────
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
(제4쪽 앞면)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
사. 복지용구
현재 보유하고 있거나, 이용하기를 희망하는 복지용구의 해당란에 √표로 표시함.
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용구 │보유│희망│용구 │보유 │희망
│ │ │ ├──┬──┼──┬────────
│ │ │ │구입│대여│구입│대여
─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼────────
① 이동변기 │ │ │⑪ 수동휠체어 │ │ │ │
─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼────────
② 목욕의자 │ │ │⑫ 전동침대 │ │ │ │
─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼────────
③ 성인용 보행기 │ │ │⑬ 수동침대 │ │ │ │
─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼────────
④ 안전손잡이 │ │ │⑭ 욕창예방 매트리스│ │ │ │
─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼────────
⑤ 미끄럼 방지용품* │ │ │⑮ 이동 욕조 │ │ │ │
─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼────────
⑥ 간이변기(간이대변기·소변기) │ │ │? 목욕리프트 │ │ │ │
─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼────────
⑦ 지팡이 │ │ │? 배회감지기 │ │ │ │
─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼────────
⑧ 욕창예방 방석 │ │ │? 경사로 │ │ │ │
─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼────────
⑨ 자세변환 용구 │ │ │ │ │ │ │
─────────────────┼──┼──┤ │ │ │ │
⑩ 요실금 팬티 │ │ │ │ │ │ │
─────────────────┴──┴──┴──────────┴──┴──┴──┴────────
*미끄럼 방지용품: 미끄럼방지매트, 미끄럼방지액, 미끄럼방지양말
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
※ 신청인이 필요하다고 생각하지만 급여이용을 희망하지 않거나 그 밖에 의견이 있다면 특기사항에 기록함.
아. 지원형태
━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
① 주 수발자 │[ ]없음 [ ]배우자 [ ]부모 [ ]자녀(며느리, 사위 포함) [ ]손자녀
│[ ]친척 [ ]친구·이웃 [ ]간병인 [ ]자원봉사자 [ ]기타( )
─────────────┴──────────────────────────────────────
─────────────┬──────────────────────────────────────
② 주 수발자의 도움영역 │[ ]신체기능 [ ]사회생활기능 [ ]정서적 지지
─────────────┴──────────────────────────────────────
─────────────┬──────────┬───────────────────────────
③ 하루 종일 혼자 있음 │[ ]예 │[ ]아니오
─────────────┴──────────┴───────────────────────────
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
자. 환경 평가
주거 상황이 건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경을 만드는지 평가
(조명, 바닥 상태, 욕실 및 화장실 환경, 부엌 환경, 냉방과 난방, 개인안전, 환기 등)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━
① 조명(눈부심, 그림자, 스위치 위치 등) │[ ]양호 [ ]불량
② 바닥과 벽지 (마룻바닥, 벽지상태) │[ ]양호 [ ]불량
③ 계단(계단 난간 위치) │[ ]양호 [ ]불량
④ 주방(가스기구, 조리기구 위치) │[ ]양호 [ ]불량
⑤ 문턱 여부(현관, 방, 화장실) │ [ ]유 [ ]무
⑥ 난방과 환기(적정수준의 온도와 환기) │[ ]양호 [ ]불량
⑦ 화장실 세면대 설치 여부 │[ ]유 [ ]무
⑧ 좌변기 여부 │[ ]유 [ ]무
⑨ 온수 여부 │[ ]유 [ ]무
⑩ 욕조 여부 │[ ]유 [ ]무
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━
(제4쪽 뒷면)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
차. 시력·청력 상태
━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
① 시력 상태│[ ] ㄱ. 정상
│[ ] ㄴ. 1미터 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다.
│[ ] ㄷ. 눈앞에 근접한 글씨는 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다.
│[ ] ㄹ. 거의 보이지 않는다.
│[ ] ㅁ. 보이는지 판단 불능
───────┴────────────────────────────────────────
───────┬────────────────────────────────────────
② 청력 상태│[ ] ㄱ. 정상
│[ ] ㄴ. 보통의 소리를 듣기도 하고, 못 듣기도 한다.
│[ ] ㄷ. 큰 소리는 들을 수 있다.
│[ ] ㄹ. 거의 들리지 않는다.
│[ ] ㅁ. 들리는지 판단 불능
───────┴────────────────────────────────────────
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
카. 질병 및 증상
신청인이 현재 앓고 있는 질병 또는 증상에 대해 해당란에 √표로 표시함.
━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
① 질병 │[ ] ㄱ. 없음
및 증상 │[ ] ㄴ. 치매
│[ ] ㄷ. 중풍(뇌졸중)
│[ ] ㄹ. 고혈압
│[ ] ㅁ. 당뇨병
│[ ] ㅂ. 관절염(퇴행성, 류마티스)
│[ ] ㅅ. 요통, 좌골통(디스크탈출증, 척수관협착증)
│[ ] ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란(심부전, 만성폐질환, 천식)
│[ ] ㅈ. 난청
│[ ] ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애
│[ ] ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증
│[ ] ㅌ. 암(진단명: )
│[ ] ㅍ. 기타 (진단명: )
───────┴────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────
② 주요 질병 및 증상
①에서 파악된 내용 가운데 신청인의 현재 기능상태 저하에 가장 직접적인 원인이 되고 비중이
높은 항목 한 가지만 √표로 표시함.
────────────────────────────────────────────────
[ ] ㄱ. 치매 [ ] ㄴ. 중풍 [ ] ㄷ. 치매 + 중풍
[ ] ㄹ. 고혈압 [ ] ㅁ. 당뇨병 [ ] ㅂ. 관절염
[ ] ㅅ. 요통, 좌골통
[ ] ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란
[ ] ㅈ. 난청 [ ] ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애
[ ] ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 [ ] ㅌ. 암
[ ] ㅍ. 기타 (진단명: ) ※1가지 진단명만 적으십시오.
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제7호서식]
장기요양인정번호 L0000000000 -(이용계획서번호)
표준장기요양이용계획서
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
본 서식은 수급자가 장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 발급하는 이용계획서로
장기요양기관과 급여계약 체결 시 제시하시기 바랍니다.
━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━
성 명 │ │생년월일 │
────────────┼─────────────┼──────┼──────────────
장기요양등급 │ 등급 │인정유효기간│
────────────┼─────────────┼──────┼───────┬──────
재가급여(월 한도액) │ 1개월당 원 │본인부담율(%)│재가 │ %
──┬──┬──────┼───┬─────────┤※ 발급일 기준│ │
시│노인│일반 │1일당 │ 원 │ │ │
설│요양├──────┼───┼─────────┤ │ │
급│시설│치매전담실 가형│1일당 │ 원 │ │ │
여│ ├──────┼───┼─────────┤ ├───────┼──────
│ │치매전담실 나형│1일당 │ 원 │ │시설 │ %
├──┼──────┼───┼─────────┤ │ │
│노인│일반 │1일당 │ 원 │ │ │
│요양├──────┼───┼─────────┤ │ │
│공동│치매전담형 │1일당 │ 원 │ │ │
│생활│ │ │ │ │ │
│가정│ │ │ │ │ │
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장기요양 문제│장기요양 목표 │장기요양 필요영역 │장기요양 필요내용
───────┼───────┼──────────┼─────────────────────
│ │ │
───────┼───────┴──────────┴─────────────────────
수급자 희망급여│
───────┼────────────────────────────────────────
유 의 사 항 │
━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
장기요양 이용계획 및 비용 (급여비용 적용일 : 0000-00-00)
─────────┬────────────────────┬────────┬────────
급여종류 │횟 수 │장기요양급여비용│본인부담금
─────────┼─┬────────────────┬─┼────────┼────────
│주│ │회│ 원 │ 원
─────────┼─┼────────────────┼─┼────────┼────────
│월│ │회│ 원 │ 원
─────────┴─┴────────────────┴─┼────────┼────────
합계 │ 원 │ 원
━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━
복지용구 │
━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
☎ 000-0000-0000 지사 담당자
년 월 일
┏━━┓
국민건강보험공단 이사장 ┃직인┃
┗━━┛
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호서식]
장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구)
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
접수번호 접수일
─────────────────────────────────────────────────────
━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
① │수급자 성명 │생년월일
수급자 ├────────────────────┼─────────────────────────
│장기요양등급 │장기요양인정번호
━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
② │장기요양기관명 │장기요양기관기호
계약 ├────────────────────┼─────────────────────────
당사자 │계약자 성명 │수급자와의 관계
├────────────────────┼─────────────────────────
│전화번호(휴대전화번호) │계 약 일
├────────────────────┼─────────────────────────
│급여개시일 │계약기간 ~
━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
③ │급여 종류 │
급여 ├─┬───┼────┬──┬────┬────┬────────────────────
계약 │월│일 │이용시간│급여│횟수/월 │금액/월 │요양보호사/간호사
내용 │ │ │ │비용│ │ ├──┬───────┬─────────
│ │ │ │ │ │ │성명│자격/면허번호 │수급자와의 관계
├─┼───┼────┼──┼────┼────┼──┼───────┼─────────
│ │~ │~ │ │ │ │ │ │
├─┼───┼────┼──┼────┼────┼──┼───────┼─────────
│ │~ │~ │ │ │ │ │ │
├─┴───┼────┴──┴────┴────┴──┴───────┴─────────
│합계 │ (원)
━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━┯━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
④ │목표│
급여 ├──┴─┬───────┬──────┬───────────┬──┬──────┬────
제공 │장기요양│장기요양 │장기요양 │세부 제공내용 │횟수│시간 │작성자
계획 │필요영역│세부목표 │필요내용 │ │ │ │
├────┼───────┼──────┼───────────┼──┼──────┼────
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──────┼───────────┼──┼──────┼────
│ │ │ │ │ │ │
├────┴───────┼──────┴───────────┴──┴──────┴────
│급여제공계획서 적용기간 │ ~
━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━
⑤ │품목명 │제품 코드 │급여방식 │계약일(또는 기간) │금액
복지용구 │ │ ├──┬────┤ │
계약 내용 │ │ │구입│대여 │ │
├───────┼──────┼──┼────┼──────────┼────────────
│ │ │ │ │ │
├───────┼──────┼──┼────┼──────────┼────────────
│ │ │ │ │ │
├───────┼──────┴──┴────┼──────────┴────────────
│합계 │ (원) │
━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━
⑥ │항목 │기간 │단가/일 │개수, 일수 또는 │금액
비 급 여 │ │ │ │횟수/월 │
계약 내용 ├──────┼──────┼───────┼──────────┼─────────────
│ │ │ │ │
├──────┼──────┼───────┼──────────┼─────────────
│ │ │ │ │
├──────┼──────┴───────┼──────────┴─────────────
│합계 │ (원) │
━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약 내용을 국민건강보험공단에
통보합니다.
년 월 일
장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인)
담당자: 연락처: 전자우편주소:
국민건강보험공단 이사장 귀하
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]
(뒤쪽)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
작성방법
──────────────────────────────────────────────────────────
① 수급자: 수급자 성명, 생년월일, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다.
② 계약당사자
- 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다.
- 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다.
- 계약일: 계약을 체결한 날짜를 적습니다.
- 급여개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 급여계약을 체결한 후 급여지급을 시작한 날짜를 적습니다.
- 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다.
③ 급여계약내용
- 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여를 종류별로 작성합니다.
- 월: 전체 계약기간 중 서비스 제공월을 적습니다.
- 일: 해당 월의 서비스 제공일을 적습니다. 서비스 이용시간과 서비스제공 요양보호사(간호사)가 동일한 경우에는 한
줄에 기록합니다.
- 이용시간: 서비스 제공 시작시간과 종료시간을 24시간 단위로 적습니다(예 : 18:00 ∼ 20:00).
- 급여비용: 보건복지부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 급여비용으로
적습니다.
- 횟수/월: 해당 급여비용의 월 제공횟수를 적습니다.
- 금액/월: 급여비용별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 적습니다.
- 요양보호사/간호사: 급여를 제공한 요양보호사/간호사의 성명과 자격/면허번호를 적습니다. 2명이 방문한
경우에는 2명을 모두 적습니다.("수급자와의 관계"에는 수급자의 배우자, 수급자의
직계혈족 및 형제자매, 수급자의 직계혈족의 배우자, 수급자의 배우자의 직계혈족 및
수급자의 배우자의 형제자매에 해당하는 요양보호사가 방문요양 및 방문목욕 급여를
제공하는 경우에만 그 관계를 적습니다)
- 합계: 계약기간 내 월별 금액의 합계를 적습니다.
④ 급여제공계획
- 급여제공계획은 급여개시 전 수급자의 기능상태와 욕구 및 표준장기요양이용계획서를 반영하여 작성(재작성)하고,
수급자(보호자)에게 설명한 후 동의를 받아 공단으로 통보하여야 합니다.
- 목표: 장기요양급여 제공으로 얻고자 하는 종합적인 효과를 적습니다.
- 장기요양 필요영역: 표준장기요양이용계획서의 영역과 급여제공에 필요한 영역을 적습니다.
- 장기요양 세부목표: 세부 제공내용으로 얻고자 하는 수급자의 기능상태 향상 또는 욕구해결 등의 효과를 적습니다.
- 장기요양 필요내용: 표준장기요양이용계획서의 장기요양 필요내용 또는 제공할 급여내용을 적습니다.
- 세부 제공내용: 급여내용의 세부적인 내용을 적습니다.(예시: 옷 갈아입기 도움 → 옷 준비와 상의 단추 채우기
도움)
- 횟수/시간: 세부 제공내용의 일간(주간, 월간, 수시 등) 제공 횟수와 급여를 제공하는 데 소요되는 시간을 적습니다.
- 작성자: 급여제공계획 작성자의 직종과 성명을 적습니다.
- 급여제공계획서 적용기간: 해당 급여제공계획서에 따라 급여를 제공하는 기간을 적습니다.
⑤ 복지용구 계약내용
- 품목명: 해당 제품의 품목명을 적습니다.
- 제품 코드: 복지용구 고시에 명시되어 있는 제품 코드를 적습니다.
- 급여방식: 해당 제품의 구입 또는 대여 여부를 구분하여 건수를 적습니다.
- 계약일(또는 기간): 구입인 경우 계약일(또는 기간)을 적고, 대여인 경우 대여기간(시작일과 종료일)을 적습니다.
- 금액: 품목별 계약일(계약기간)에 해당하는 총 급여비용을 적습니다.
- 합계: 품목별 계약기간 동안 발생하는 총 금액의 합계를 적습니다.
⑥ 비급여 계약내용
- 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다.
- 기간: 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 적습니다.
- 단가/일: 해당 비급여 항목의 일일 단가를 적습니다.
(예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성)
- 개수, 일수 또는 횟수/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수를 적습니다.
- 금액, 합계: 항목별 총 금액과 총 금액의 합계를 적습니다.
──────────────────────────────────────────────────────────
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
⑥유의사항
──────────────────────────────────────────────────────────
1. 급여종류별로 각각의 장기요양급여 계약통보서를 작성합니다.
2. 같은 월에 다른 급여비용의 동일한 급여를 이용할 경우 "③급여계약내용"에서 줄을 바꿔서 작성하며, 작성란이
부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다.
■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호의2서식]
장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주·야간보호, 단기보호)
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽)
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접수번호 접수일
─────────────────────────────────────────────────────
━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
① │성명 │생년월일
수급자 ├───────────────────┼──────────────────────────
│장기요양등급 │장기요양인정번호
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━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
② │장기요양기관명 │장기요양기관기호
계약 ├───────────────────┼──────────────────────────
당사자 │계약자 성명 │수급자와의 관계
├───────────────────┼──────────────────────────
│전화번호(휴대전화번호) │계 약 일
├───────────────────┼──────────────────────────
│급여개시일 │계약기간 ~
━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━
③ │급여 종류 │
급여├─┬──────┼────┬────┬─────
계약│월│서비스 분류 │급여비용│횟수/월 │금액/월
내용├─┼──────┼────┼────┼─────
│ │ │ │ │
├─┼──────┼────┼────┼─────
│ │ │ │ │
├─┴──────┼────┴────┴─────
│합계 │ (원)
━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━┯━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
④ │목표│
급여 ├──┴─┬───────┬─────┬───────┬──────┬───────┬────
제공 │장기요양│장기요양 │장기요양 │세부 제공내용 │횟수 │시간 │작성자
계획 │필요영역│세부목표 │필요내용 │ │ │ │
├────┼───────┼─────┼───────┼──────┼───────┼────
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼─────┼───────┼──────┼───────┼────
│ │ │ │ │ │ │
├────┴───────┼─────┴───────┴──────┴───────┴────
│급여제공계획서 적용기간 │ ~
━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━
⑤ │항목 │기간 │단가/일 │개수, 일수 또는 횟수/월 │금액
비 급 여 ├─────┼───────┼─────┼────────────┼─────────────
계약 내용 │ │ │ │ │
├─────┼───────┼─────┼────────────┼─────────────
│ │ │ │ │
├─────┼───────┼─────┼────────────┼─────────────
│ │ │ │ │
├─────┼───────┴─────┼────────────┴─────────────
│합계 │ (원) │
━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약 내용을 국민건강보험공단에
통보합니다.
년 월 일
장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인)
담당자: 연락처: 전자우편주소:
국민건강보험공단 이사장 귀하
─────────────────────────────────────────────────────
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]
(뒤쪽)
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━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
작성방법
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
① 수급자: 수급자 성명, 생년월일, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다.
② 계약당사자
- 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다.
- 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다.
- 계약일: 계약을 체결한 날짜를 적습니다.
- 급여개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 급여계약을 체결한 후 급여지급을 시작한 날짜를 적습니다.
- 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다.
③ 급여계약내용
- 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여를 종류별로 작성합니다.
- 월: 전체 계약기간을 월별로 나누어 적습니다.
- 서비스 분류: 서비스 제공내용(시간 등)별 급여비용 분류를 적습니다.
- 급여비용 : 보건복지부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 급여비용으로
적습니다.
- 횟수/월: 급여비용별 월 총 횟수를 적습니다.
- 금액/월: 급여비용별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 적습니다.
- 합계: 계약기간 내 월별 금액의 합계를 적습니다.
④ 급여제공계획(주·야간보호의 경우에만 작성합니다.)
- 급여제공계획은 급여개시 전 수급자의 기능상태와 욕구 및 표준장기요양이용계획서를 반영하여 작성(재작성)하고,
수급자(보호자)에게 설명한 후 동의를 받아 공단으로 통보하여야 합니다.
- 목표: 장기요양급여 제공으로 얻고자 하는 종합적인 효과를 적습니다.
- 장기요양 필요영역: 표준장기요양이용계획서의 장기요양 필요영역과 급여제공에 필요한 영역 및 프로그램 등을
적습니다.
- 장기요양 세부목표: 세부 제공내용으로 얻고자 하는 수급자의 기능상태 향상 또는 욕구해결 등의 효과를
적습니다
- 장기요양 필요내용: 표준장기요양이용계획서의 장기요양 필요내용 또는 제공할 급여내용을 적습니다.
- 세부 제공내용 : 급여내용의 세부적인 내용을 적습니다.(예시: 옷 갈아입기 도움 → 옷 준비와 상의 단추 채우기
도움)
- 횟수/시간: 세부 제공내용의 일간(주간, 월간, 수시 등) 제공 횟수와 급여를 제공하는 데 소요되는 시간을
적습니다.
- 작성자: 급여제공계획 작성자의 직종과 성명을 적습니다.
- 급여제공계획서 적용기간: 해당 급여제공계획서에 따라 급여를 제공하는 기간을 적습니다.
⑤ 비급여 계약내용
- 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다.
- 기간: 해당 비급여 항목의 제공기간을 적습니다.
- 단가/일: 해당 비급여 항목의 일일 단가를 적습니다.
(예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성)
- 개수, 일수 또는 횟수/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수를 적습니다.
- 금액, 합계 : 항목별 총 금액과 총 금액의 합계를 적습니다.
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유의사항
─────────────────────────────────────────────────────────
1. 급여종류별로 각각의 계약통보서를 작성합니다.
2. 같은 월에 다른 급여비용의 동일한 급여를 이용할 경우 "③급여계약내용"에서 줄을 바꿔서 작성하며,
작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다.
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■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제17호서식]
가족요양비 지급 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
접수번호 접수일 처리기간 30일
───────────────────────────────────────────────────
─────┬─────────────────────┬───────────────────────
① │성명 │장기요양인정번호
신청인 ├─────────────────────┴───────────────────────
(본인) │주소(실제 거주지)
├─────────────────────────────────────────────
│전화번호
│(휴대전화번호: )
─────┴─────────────────────────────────────────────
─────┬───────────────────┬─────────────────────────
② │성명 │주민등록번호
대리인 ├───────────────────┴─────────────────────────
│주소
├───────────────────┬─────────────────────────
│전화번호 │휴대전화번호
├──┬────────────────┴─────────────────────────
│유형│1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: )
│ │2. 사회복지전담공무원
│ │3. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자
─────┴──┴──────────────────────────────────────────
─────┬─────────────────────────────────────────────
③ │※ 대리인과 보호자가 동일할 경우 작성 생략
보호자 │
│성명 신청인과의 관계 전화번호
─────┴─────────────────────────────────────────────
─────┬─────────────────────────────────────────────
④ │ [ ] 도서·벽지
신청 ├─────────────────────────────────────────────
사유 │ [ ] 천재지변
├─────────┬───────────────────────────────────
│ [ ] │ [ ] 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병환자로서 감염의
│신체·정신·성격 │위험성이 있는 자
│등 ├───────────────────────────────────
│ │ [ ] 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 법 시행령 별표 1에
│ │따른 정신장애인
│ ├───────────────────────────────────
│ │ [ ] 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자
─────┴─────────┴───────────────────────────────────
─────┬───────────┬──────┬─┬──────┬─────────────────
⑤ │성명 │신청인과의 │ │전화번호 │
요양 │ │관계 │ │ │
제공자 ├─────────┬─┴──────┴─┼──────┼─────────────────
│주소(실제 │ │주민등록번호│
│거주지) │ │ │
─────┴─────────┴──────────┴──────┴─────────────────
─────┬─────────┬──────────┬────────────────────────
⑥ │금융기관명 │계좌번호 │예금주(수급자)
지급 ├─────────┼──────────┼────────────────────────
계좌 │ │ │
─────┴─────────┴──────────┴────────────────────────
─────────────────┬─────────────────────────────────
⑦ 급여종류 변경신청 [ ] │ ※ 신청사유
─────────────────┼─────────────────────────────────
⑧ 지급알림 SMS 수신동의□ │ □신청인 □보호자 □대리인
─────────────────┴─────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────
「노인장기요양보험법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 가족요양비를
신청합니다.
년 월 일
신청인: (서명 또는 인)
대리인: (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
──────┬────────────────────────────────────────────
첨부서류 │ 뒤쪽 참조
──────┴────────────────────────────────────────────
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
(뒤쪽)
──────┬────────────────────────────────────┬────
신청인 │1. 신청 사유가 신체·정신·성격 등에 해당하는 경우 감염병, 정신장애인, │수수료
제출서류 │신체적 변형 등을 증명할 수 있는 서류(진단서 등) 1부 │
│2. 대리인 관련 서류 │없음
│ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 │
│ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 │
│ 다. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자: │
│「노인장기요양보험법 시행규칙」별지 제9호서식에 따른 대리인 │
│지정서 1부 │
──────┼────────────────────────────────────┤
담당 직원 │ 장애인등록증(신청사유가 정신장애인인 경우에만 해당됩니다) │
확인사항 │ │
──────┴────────────────────────────────────┴────
────────────────────────────────────────────────
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의
공동이용을 통하여‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.
* 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인(대리인) (서명 또는 인)
────────────────────────────────────────────────
작성방법
────────────────────────────────────────────────
① 가족요양비를 받으려는 신청인의 성명, 장기요양인정번호, 주소(실제 거주지), 전화번호를 적습니다.
② 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호를 적고 해당하는 유형에 "○" 표시를 합니다.
1. 가족·친족·이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다.
- 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의
직계혈족 및 배우자의 형제자매
- 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자
- 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자
2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원
3. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자 : 가족, 친족, 이해관계인 또는
사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자
③ 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다.
④ 신청인이 해당되는 가족요양비 신청사유에 √표시를 합니다. 또한, 신체·정신·성격 등의 경우 그
구체적인 사유에 다시 √표시를 하고, 진단서 등 관련 증빙서류를 함께 제출합니다.
⑤ 요양제공자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호, 주소(실제 거주지), 주민등록번호를 적습니다.
※ 요양제공자가 실제로 요양을 제공하는지를 파악하기 위하여, 제공자의 실제 거주지 및 출입국기록 등을
확인하는 데 주민등록번호가 이용될 수 있습니다.
⑥ 수급자(신청인) 계좌의 금융기관명, 계좌번호를 적습니다.
※ 가족요양비는 반드시 수급자의 계좌번호를 적어야 하며, 수급자가 아닌 가족이나 대리인의 계좌번호일
경우 지급되지 않음을 알려드립니다.
⑦ 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 신청하는 경우 √표시를 하고 신청한 사유를 간략히 적습니다.
⑧ 지급알림 SMS 수신 동의하는 경우 □에 √표시를 하고 □신청인, □보호자□대리인 중 SMS를 수신할 사람을
선택합니다.
────────────────────────────────────────────────
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
유의사항
────────────────────────────────────────────────
1. 가족요양비 수급자로 인정받은 자는 다른 장기요양급여(재가급여, 시설급여, 특례요양비, 요양병원간병비)를 받을 수
없습니다. 다만, 재가급여 중 기타재가급여(복지용구)는 받을 수 있습니다.
2. 가족요양비 수급자로 인정받은 자가 다른 장기요양급여를 이용하려면 공단에 급여종류 변경신청을 해야 합니다.
변경신청 없이 다른 장기요양급여를 이용한 경우 그 비용은 본인이 전액 부담합니다.
3. 요양제공자가 실제로 요양을 제공하기 어려운 경우에는 요양제공자 변경신청서를 공단에 제출하여야 합니다.
────────────────────────────────────────────────
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
처 리 절 차
────────────────────────────────────────────────
┌────────┐ ┌───────────┐ ┌─────────────────────┐
│지급신청서 제출 │?│접수 및 지급요건 확인 │?│가족요양비 지급 │
│ │ │(장기요양인정서 발급) │ │ │
└────────┘ └───────────┘ └─────────────────────┘
신청인 처 리 기 관 처 리 기 관
(국민건강보험공단) (국민건강보험공단)
────────────────────────────────────────────────
■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2017. . .>
장기요양기관 지정신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (제1쪽 앞면)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
──────────────┬─────────────────┬─────────────────────────────
접수번호 │접수일자 │처리기간 7일
──────────────┴─────────────────┴─────────────────────────────
──────────┬────────────────────┬──────────────────────────────
신청인 │①성명 │②주민등록번호
(대표자) ├────────────────────┼──────────────────────────────
│③주소 │④전화번호
──────────┴────────────────────┴──────────────────────────────
──────────┬───────────────────────────────────────────────────
⑤기관명 │
──────────┼───────────────┬────┬──────────────────────────────
⑥법인등록번호 │- │⑦법인명│
──────────┼───────────────┴────┴──────────────────────────────
⑧고유번호 │
(사업자등록번호)│
──────────┼───────────────────────────────────────────────────
⑨설립 형태 │ [ ]국가 [ ]지방자치단체 [ ]법인( )
│ [ ]개인 [ ]기타( )
──────────┼──┬──────────┬─────────────────────────────────────
⑩기관유형 │시설│노인요양시설 │[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형
(급여종류) │ │ │[ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형
│ ├──────────┼─────────────────────────────────────
│ │노인요양공동생활가정│[ ]노인요양공동생활가정
│ │ │[ ]치매전담형 노인요양공동생활가정
├──┼──────────┼─────────────────────────────────────
│재가│재가노인복지시설 │[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호
│ │ │[ ] 주·야간보호 [ ] 치매전담형 주·야간보호
──────────┼──┴──────────┴─────────────────────────────────────
⑪소재지 │ 주소
├─────────────┬─────────┬───────────────────────────
│전화번호 │팩스번호 │전자우편주소
──────────┴─────────────┴─────────┴───────────────────────────
「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 장기요양기관의 지정을
신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자) (서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
──────┬──────────────────────────────────────────────┬────────
첨부서류 │1. 일반현황·인력현황 및 시설현황을 적은 서류 각 1부 │수수료
│ ※ 각 서류는 이 서식 제2쪽부터 제6쪽까지의 양식에 작성하여 제출합니다. │없 음
│2. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부(특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 │
│「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 │
│경우에는 그 확인으로 첨부서류 제출을 갈음합니다) │
──────┴──────────────────────────────────────────────┴────────
위 본인은 장기요양기관의 대표자로서 장기요양기관의 운영에 관하여「노인장기요양보험법」제35조 및
제35조의2에서 정한 법적 의무를 다할 것과 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에
따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여
장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한
정보가 변경되거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다.
신청인(대표자) (서명 또는 인)
──────────────────────────────────────────────────────────────
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]
(제1쪽 뒷면)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
작성방법 및 유의사항
────────────────────────────────────────────────
① ∼ ④ 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다.
⑤ 지정받으려는 기관의 명칭을 적습니다.
⑥·⑦ 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다.
⑧ 기관의 고유번호 또는 사업자등록번호를 적습니다.
⑨ 운영 중인 기관의 설립 형태를 표기합니다.
※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인 및 학교법인 등
그 형태를 구체적으로 적습니다.
⑩ 장기요양기관의 유형 및 해당 기관에서 제공하고자 하는 장기요양급여의 종류를 모두
표시합니다(중복으로 표시할 수 있습니다).
⑪ 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 정확하게 적습니다.
────────────────────────────────────────────────
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
처 리 절 차
────────────────────────────────────────────────
┌────────┐ ┌─────────────┐ ┌───────────────────┐
│지정신청서 제출 │?│접수 및 검토 │?│지정서 수령 │
│ │ │(지정서 발급) │ │ │
└────────┘ └─────────────┘ └───────────────────┘
신청인 처 리 기 관 신청인
(특별자치시·특별자치도·
시·군·구)
────────────────────────────────────────────────
[첨부서류 1] 일반현황
(제2쪽)
일 반 현 황
──────┬────────────┬─────────┬────────────┬───────────
① 기관명 │ │④ 입소(이용) │급여 종류 │정 원
│ │정원 ├────────────┼───────────
│ │ │총 원 │명
│ │ ├────────────┼───────────
──────┼────────────┤ │ │
② │ │ ├────────────┼───────────
장기요양 │ │ │ │
기관기호 │ │ ├────────────┼───────────
──────┼────────────┤ │ │
③ │ │ ├────────────┼───────────
설치신고 │ │ │ │
날짜 │ │ ├────────────┼───────────
│ │ │ │
──────┼──┬─────┬───┴─────────┴────────────┴──────┬────
⑤ │총 │시설의 장 │자격(면허) 보유자 │기
직원현황 │원 │(관리 ├──┬───┬──┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤타
│ │책임자) │소계│사회 │의사│간호사│간호 │치과 │요양 │물리 │영양사│
│ │ │ │복지사│ │ │조무사│위생사│보호사│(작업)│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │치료사│ │
├──┼─────┼──┼───┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────
│명 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
──────┼──┼─────┴──┼───┼──┴───┼───┼───┴───┴───┴───┴────
⑥ │대지│㎡ │건물 │㎡ │소유 │ 1.자가 2.임대 3.법인소유
기관규모 │면적│ │면적 │ │형태 │ 4.무상임대 5.국가소유(위탁)
│ │ │ │ │ │ 6.지자체소유(위탁)
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⑦ │
홈페이지 │
주소 │
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작성방법 및 유의사항
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① 기관의 명칭을 적습니다.
② 특별자치시·특별자치도·시·군·구에서 기관기호를 적습니다. 다만, 변경신고를 할 때 첨부 서류로 이
서식을 활용하는 경우에는 변경신청을 하는 사람이 기관기호를 적습니다.
③ 설치신고증명서에 적힌 설치신고 날짜를 적습니다.
④ 입소(이용)정원을 급여 종류별로 적습니다.
※ 급여 종류는 다음 중 해당되는 것을 적습니다.
노인요양시설, 치매전담실 가형①, 치매전담실 가형②, 치매전담실 나형①, 치매전담실 나형②,
노인요양공동생활가정, 치매전담형 노인요양공동생활가정
⑤ 기관에 근무하는 총 직원 수, 시설의 장(관리책임자) 및 면허증 또는 자격증 보유인원 현황을 적습니다.
※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 다음의 조건을 충족하는 인력의 현황을 적습니다.
- 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사
- 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지부장관이 지정한 교육기관에서
소정의 교육을 이수한 자
※ 기타에는 자격증 또는 면허증이 없는 직원의 현황을 적습니다.
⑥ 기관의 대지면적 및 건물면적을 적고 그 소유형태에 "○" 표시를 합니다.
⑦ 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다.
※ 기관유형(급여종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는
시설현황을 함께 제출하여야 합니다.
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[첨부서류 2] 인력(변경) 현황
(제3쪽)
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인력(변경) 현황
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급여종류 및 │ 노인요양시설 │ [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형①
기관 유형 │ │ [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형② [ ] 노인요양시설 내 치매전담실 나형①
│ │ [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형②
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│ 노인요양공동생활시설 │ [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정
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│ 재가노인복지시설 │ [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호
│ │ [ ]주·야간보호 [ ]치매전담형 주·야간보호
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연│① │② │③ │④ │⑤ │⑥ │⑦ │⑧ │⑨ │
번│직종 │이름│주민등록번호 │자격종류 │자격번호 │자격증│근무│입사/퇴사/ │근무 시작일/│치매전문교육
│ │ │ │(면허종류)│(면허번호)│취득일│형태│휴직/복직일 │근무 종료일 │ 이수여부
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(제4쪽)
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작성방법 및 유의사항
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① 다음의 직종 중에서 해당하는 것의 번호를 적습니다.
1. 시설장(관리책임자), 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 촉탁의사, 6. 간호사, 7. 간호조무사,
8. 치과위생사, 9. 물리치료사, 10. 작업치료사, 11. 요양보호사, 12. (삭제), 13. (삭제), 14. 영양사, 15.
사무원, 16. 조리원, 17. 위생원, 18. 관리인, 19. 보조원 운전사, 20. 기타, 21. 프로그램관리자
②·③ 해당 인력의 이름 및 주민등록번호를 적습니다.
④ 자격증 또는 면허의 종류를 적습니다.
※ 자격(면허)의 종류는 다음과 같습니다.
1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. 의사, 5. 방문간호전담 간호사,
6. 방문간호전담 외의 간호사, 7. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. 치과위생사,
10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사, 13. 영양사, 14. 기타
※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다.
다만, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여를 제공하는 경우에는 서비스와 관련된 자격(면허)증을 모두
신고합니다.
⑤ 자격증 또는 면허의 번호를 적습니다.
⑥ 자격증 또는 면허를 취득한 날짜를 연월일로 적습니다.
⑦ 근무형태를 전임, 겸임 또는 시간제로 구분하여 적습니다.
⑧ 입사, 퇴사, 휴직 또는 복직한 날짜를 연월일로 적습니다.
⑨ 해당 기관 내에서 급여의 종류별로 인사이동이 발생한 경우 그에 따른 근무 시작일 및 근무 종료일을 연월일로
적습니다.
노인요양시설 내 치매전담실, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 치매전담형 주·야간보호 기관의 시설의 장,
프로그램관리자 및 요양보호사의 경우 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치매전문교육을 이수하였는지 여부를
"○" 또는 "X"로 적습니다.
※ 급여의 형태별로 인력(변경) 현황의 서식을 각각 구분하여 작성합니다. 예를 들어, 치매전담실 가형과
치매전담실 나형 각 1개씩의 치매전담실을 운영하는 시설의 경우, 2장의 인력(변경)현황서에 각각의 인력현황을
작성하여 제출하여야 합니다.
※ 장기요양기관으로 지정받으려는 시설에서 치매전담실 가형을 2실 운영하고 있는 경우에는 "치매전담실 가형①"과
"치매전담실 가형②"에 각각 √표시를 하고, 장기요양기관으로 지정받으려는 시설이 치매전담실 가형 1실,
치매전담실 나형 1실을 운영하고 있는 경우에는 "치매전담실 가형①"과 "치매전담실 나형①"에 각각 √표시를
합니다.
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[첨부서류 3] 시설(변경) 현황
(제5쪽)
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시설(변경) 현황(시설급여의 경우)
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[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형① [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형②
[ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형① [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형②
[ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정
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시설 현황
─────┬────┬───┬────┬───────┬───┬────┬────┬────┬─────
구 분 │침실 │사무실│의료 및 │물리(작업) │프로 │식당 및 │화장실 │세면장 │세탁장
│(생활실)│ │간호사실│치료실 │그램실│조리실 │ │및 │건조장
│ │ │ │ │ │ │ │목욕실 │
─────┼────┼───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼─────
개 소 │ │ │ │ │ │ │ │ │
─────┴────┴───┴────┴───────┴───┴────┴────┴────┴─────
────────────────────────────────────────────────────
침실 현황
────┬──────┬─────┬────┬─────────┬───────┬───────────
구 분 │1인실 │2인실 │3인실 │4인실 │특별침실 │기타
────┼──────┼─────┼────┼─────────┼───────┼───────────
개 소 │ │ │ │ │ │
────┴──────┴─────┴────┴─────────┴───────┴───────────
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노인요양시설 내 치매전담실 시설 현황
※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다.
───────┬────┬────────────────────────────────┬──────
구 분│침실 │공동거실 │옥외공간
│ ├───┬────┬────┬──────┬────┬──────┤
급여형태 │ │화장실│오물처리│세면 및 │간이주방 │식사공간│간이세탁 │
│ │ │ │간이욕실│ │ │및 수납공간 │
───────┼────┼───┼────┼────┼──────┼────┼──────┼──────
치매전담실 │ │ │ │ │ │ │ │
가형① │ │ │ │ │ │ │ │
───────┼────┼───┼────┼────┼──────┼────┼──────┼──────
치매전담실 │ │ │ │ │ │ │ │
가형② │ │ │ │ │ │ │ │
───────┼────┼───┼────┼────┼──────┼────┼──────┼──────
치매전담실 │ │ │ │ │ │ │ │
나형① │ │ │ │ │ │ │ │
───────┼────┼───┼────┼────┼──────┼────┼──────┼──────
치매전담실 │ │ │ │ │ │ │ │
나형② │ │ │ │ │ │ │ │
───────┴────┴───┴────┴────┴──────┴────┴──────┴──────
────────────────────────────────────────────────────
노인요양시설 내 치매전담실 침실 현황
────────────┬─────┬────┬────┬──────────┬────┬───────
구 분 │1인실 │2인실 │3인실 │4인실 │특별침실│기타
급여형태 │ │ │ │ │ │
────────────┼─────┼────┼────┼──────────┼────┼───────
치매전담실 │ │ │ │ │ │
가형①(개소) │ │ │ │ │ │
────────────┼─────┼────┼────┼──────────┼────┼───────
치매전담실 │ │ │ │ │ │
가형②(개소) │ │ │ │ │ │
────────────┼─────┼────┼────┼──────────┼────┼───────
치매전담실 │ │ │ │ │ │
나형①(개소) │ │ │ │ │ │
────────────┼─────┼────┼────┼──────────┼────┼───────
치매전담실 │ │ │ │ │ │
나형②(개소) │ │ │ │ │ │
────────────┴─────┴────┴────┴──────────┴────┴───────
────────────────────────────────────────────────────
치매전담형 노인요양공동생활가정 시설현황
※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다.
────────────┬───────────────┬───────────────────────
구 분 │공동거실 │옥외공간
────────────┼───────────────┼───────────────────────
설치 여부 │ │
────────────┴───────────────┴───────────────────────
[첨부서류 3-1] 시설(변경) 현황
(제6쪽)
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시설(변경) 현황(재가급여의 경우)
─────────────────────────────────────────────────────────
[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구
[ ]주·야간보호 [ ]치매전담형 주·야간보호
─────────────────────────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────────────────────────
시설 현황
─────┬────┬─────┬─────┬─────┬────────┬───┬──┬──────┬─────
구 분 │침실 │사무실 │의료 및 │물리(작업)│프로 │식당 및 │화장│세면장 │세탁장
│(생활실)│ │간호사실 │치료실 │그램실 │조리실│실 │및 │건조장
│ │ │ │ │ │ │ │목욕실 │
─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────────┼───┼──┼──────┼─────
개 소 │ │ │ │ │ │ │ │ │
─────┴────┴─────┴─────┴─────┴────────┴───┴──┴──────┴─────
─────────────────────────────────────────────────────────
치매전담형 주·야간보호 시설 현황
※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다.
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구 분 │1인 생활실 │옥외공간
──────────┼──────────────────────┼───────────────────────
설치 여부 │ ( 실) │
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차량 현황(이송 및 방문목욕의 경우에만 작성합니다)
────┬───┬───┬──┬───┬──────┬───┬──────┬───────┬────┬──────
차량 │차량 │적재량│구입│구입 │차량 │차량명│개조 설계 │취득가(천원) │차량구입│차량
연번 │종류1)│ │연도│방법2)│제조사 │ │및 시행사 ├───┬───┤지원기관│번호
│ │ │ │ │ │ │ │차량가│개조 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │비용 │ │
────┼───┼───┼──┼───┼──────┼───┼──────┼───┼───┼────┼──────
차량1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────┼───┼───┼──┼───┼──────┼───┼──────┼───┼───┼────┼──────
차량2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────┴───┴───┴──┴───┴──────┴───┴──────┴───┴───┴────┴──────
1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타
2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타
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─────────────────────────────────────────────────────────
차량 내 장비현황 및 기타 장비 현황(방문목욕의 경우에만 작성합니다)
※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다.
────┬─────┬──┬────┬──┬─────┬────┬───┬──┬─────┬───────────
구분 │욕조 │이동│급수 │급탕│보일러 │샤워기 │리프트│입욕│세탁기 │기타
│ │욕조│탱크 │장치│시설 │시설 │ │장치│ │
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차량1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────┼─────┼──┼────┼──┼─────┼────┼───┼──┼─────┼───────────
차량2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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이동용 욕조 │ 개
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복지용구 소독·세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업의 경우에만 작성합니다)
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신고내용* │장비명 │제조사 │모델명 │용도 │비고
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│ │ │ │ │
├──────────┼─────┼──────────┼───────┼──────────────
│ │ │ │ │
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│총 면적 │세정 및 소독 공간 등
│ ├───────┬─────────┬──────────┬──────────
│ │세정·소독면적│살균·건조면적 │조립·수리·포장면적│보관실 면적
├──────────┼───────┼─────────┼──────────┼──────────
│ │ │ │ │
├──────────┴───────┴─────────┴──────────┴──────────
│복지용구 세정·소독을 위탁하는 경우
│위탁사업소명(사업자등록번호): 연락처:
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* 소독장비, 세정장비 또는 기타 장비의 보유 현황을 적습니다.
개정이유
[일부개정]
◇ 개정이유 및 주요내용
장기요양인정을 신청하는 사람이 국민건강보험공단에 제출하여야 하는 의사소견서의 발급비용을 일반적인 경우의 의사소견서 발급비용과 같도록 조정하고, 장기요양급여 수급자로 하여금 공단으로부터 받은 표준장기요양이용계획서를 장기요양기관에 제시하도록 하여 장기요양급여를 원활히 이용할 수 있게 하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임.
<보건복지부 제공>