[별지 제1호의2서식] <개정 2003.12.31>
행정기관명 수신자 귀하 (우 주소 ) 주민(법인)등록번호 : 제목 지방세 감면 통지 월 일에 귀하가 제출한 지방세 감면신청에 대하여 지방세법 제292조 동법시행령 제231조의 규정에 의하여 다음과 같이 결정하였기에 통지합니 다.
①년도	②기분	③세목	④과세 번호	⑤당 초 결정세액	⑥감면 결정 세액	⑦차인 납부 세액	⑧납기한
결정사유
발 신 명 의 □ 기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주 소 /홈페이지 주소 전화( ) 전송( ) /공무원의 공식 전자우편주소 /공개구분
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))