[별지 제2호서식] <개정 2003.12.31>
행정기관명 수신자 귀하 (우 주소 ) 제목 납부(납입) 최고
제2차납세 의 무 자		①성명(법인명)							②주민(법인)등록번호
		③주 소
다음 납세의무자에 관한 제2차납세의무자인 귀하가 납부(납입)할 금액을 년 월 일까지 당해 지방자치단체의 금고에 납부(납입)하시기 바랍니다. 이 기한까지 완납하지 아니할 때에는 지방세법 제28조의 규정에 의하여 귀하의 재산을 압류처분합니다.
납세(특별징수) 의 무 자				④성명(법인명)						⑤주민(법인)등록번호
				⑥주 소
체납내역	⑦연도		⑧기분		⑨과세번호		⑩세목	⑪본세			⑫가산금	⑬체납처분비			⑭계
(주) 지방자치단체 금고 : 년 월 일
발 신 명 의 □ 기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주 소 /홈페이지 주소 전화( ) 전송( ) /공무원의 공식 전자우편주소 /공개구분
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))