[별지 제5호서식]<개정 1982.3.25>
납부(납입) 기일변경 고지서
납세자의 성 명 귀하 주 소
귀하에게 년 월 일자로 고지(통지)된 년 기분 세에 대하여 지방세법 제26조제1항제 호의 규정에 의하여 그 납부(납입)기한을 년 월 일로 변경하였으니 기일내에 납부하시기 고지(통지)합니다.
년 월 일 시 장 군 수 [인] 구 청 장 읍 · 면장
2103-12A 81.9.10승인	190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)