[별지 제12호서식] <개정 2003.12.31>
관허사업의 허가 등 제한요구서
①체납자의 성 명(법인명)					②주민(법인)등록번호
③주 소
체납사항	④연도	⑤기분	⑥과세번호	⑦세목		⑧본세		⑨가산금	⑩체 납 처분비	⑪계
	계
⑫기 타 참고사항
위의 자는 정당한 사유없이 시(군·구)의 지방세를 체납하였으므로, 지방세법 제40조제1항 및 동법시행령 제28조제1항의 규정에 의하여 그 업의 허가(인가·면허·등록·갱신)를 하지 아니할 것을 요구하니 조속히 조치하시고 그 결과를 회보하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 시장·군수·구청장 □ 귀하
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))