[별지 제24호서식]<개정 1982.3.25.> 원 부
①세입연도	년도						②책번호									③매번호
④성 명	납						⑤주 소
⑥(관)											⑦(항)
⑧수납부번호		⑨연도		⑩기분		⑪세목					⑫본세		⑬가산금				⑭체납처분비		⑮계
					합 계			금 원
년 월 일 영수 (분임)수입금출납원 취급자
<16>출 납 원			(인)							<17>취 급 자				(인)
<18>기 장			(인)							<19>현금인수				(인)
2103-30A 81.9.10 승인									190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)
(주) 1. 복사용으로 조제할 것 2. 시장, 군수는 이 서식중 소요란을 적의 조정할 것