[별지 제25호서식]<개정 1982.3.25> 영 수 증 서
①세입연도						②책번호								③매번호
④성 명	납					⑤주 소
⑥(관)									⑦(항)
⑧출납부번호			⑨연도	⑩기분			⑪세목				⑫본세		⑬가산금			⑭체납처분비		⑮ 계
					합 계			일금 원
년 월 일 영수
영수일부인		시, 군, 구 읍, 면 (분임)수입금출납원 취급자 (인)
2103-31A 81.9.10 승인										190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)