[별지 제28호서식] <개정 2003.12.31>
행정기관명 수신자 귀하 (우 주 소 ) 제목 징수촉탁
다음 지방세를 지방세법 제56조 및 동법시행령 제44조제1항의 규정에 의하여 징수 촉탁합니다.
납세의무자 (특별징수의무자)		①성명 (법인명)				②주민(법인) 등록번호					③전화번호
		④현주소
		⑤원주소
⑥과세대상물건
징수촉탁 명세
⑦연도	⑧납기	⑨과세번호	⑩세목		⑪과세표준		⑫세율	세액						비고
								⑬본세		⑭가산금		⑮계
송금계좌번호
체납처분상 참고사항		1. 독촉장발부연월일 2. 최고장발부연월일 3. 기타사항
발신명의 □
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재자(직위/직급) 서명
협조자(직위/직급) 서명
시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자)
우 주 소 /홈페이지 주소
전화( ) 전송( ) /공무원의 공식 전자우편주소 /공개구분
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))