[별지 제29호서식] <개정 2003.12.31>
행정기관명
	수신자 귀하 (우 주 소 ) 제 목 징수촉탁 인수
다음 지방세(국세)를 지방세법 제56조제1항 및 동법시행령 제44조 제2항의 규정에 의하여 년 월 일자로 인수하였기에 통지합니다.
납 세 의 무 자 (특별징수의무자)				①성 명 (법인명)					②주민(법인) 등록번호
				③주 소
④촉 탁 일 자 번 호						년 월 일 제 호
징 수 촉 탁 명 세
⑤연도		⑥납기	⑦과세번호		⑧세목		⑨본세	⑩가산금		⑪계		⑫비고
발 신 명 의 □ 기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주 소 /홈페이지 주소 전화( ) 전송( ) /공무원의 공식 전자우편주소 /공개구분
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))