[별지 제34호서식]<개정 1982.3.25, 1984.12.31>
지방세이의신청(심사청구)에대한조서및의견서
1. 납 세 의무자	①상 호 및 성 명
	②주 소 또 는 영 업 소
2. 과 세 내 용	③과 세 물 건		소 재 지
			종별수량
	④세 목					⑤과 세 표 준 액		원
	⑥세 액					⑦적 용 세 율		법제조항 (－)
	⑧과 세 연 도		연도기분			⑨납 기 한
	⑩고 지 서 교 부 일 자					⑪체 납 여 부
3. 이 의 신 청	⑫접 수 일 자					⑬보정 요구서 교부일자
	⑭보정 회보서 접수일자					⑮연기 통지서 교부일자
	<16>결 정 일 자					<17>결 정 서교부일자
4. 심 사 청 구	<18>접 수 일자(최초)					<19>보정요구서교부일자
	<20>보정회보서접수일자					<21>연기통지서교부일자
	<22>결 정 일 자					<23>결 정 서 교부 일자
5. 불 복 사유 및 의 견 요 지	<24>불 복 사 유					<25>의 견 요 지
6. 기타참고서류(별 첨)
년 월 일
도 지 사 시장·군수							□
2103-4A 81.9.10 승인					190㎜×268㎜ (신문용지 54ｇ/㎡)