[별지 제41호의4서식]<신설 1997.10.4>
지 방 세 이 의 신 청 서								처리기간
								60 일
신청인	성 명
	주소·거소 또는 영업장소
	상 호					전화번호
대리인	성 명
	주소 또는 영업장소
	상 호					전화번호
통지(고지)서 수령일 또는 처분이 있었음을 안 날						처 분 청
통 지 된 사 항		세 목				세 액
		처분 내용
불 복 사 유
증빙물건의 표시
지방세법 제73조 및 동법시행령 제54조제1항의 규정에 의하여 별지와 같이 증빙서류를 첨부하여 이의신청을 합니다. . . . 신청인(대리인) (서명 또는 인) 시·도지사 (시장·군수·구청장) 귀하
증 빙 서 류								수 수 료
								없 음
이 지방세 이의신청에 관한 일체의 권한을 상기 대리인에게 위임함. 위 임 자 인
21226-16911 민 '97.9.25 승인					210㎜×297㎜ (신문용지 54ｇ/㎡)