[별지 제41호의5서식]<개정 1982.3.25, 1984.12.31>
지방세이의신청(심사청구)서접수증
1. 신 청 (청구)인	①상호 및 성명
	②주 소
2. 접수사항	③접 수 일 자					④접수 번호	제 호
	⑤세 목					⑥세 액	원
	⑦접 수 기 관					⑧접 수 자	(인)
	⑨일 부 인
			(일부인 계인)
지방세재조사(심사)청구서접수증
1. 신 청 (청구)인	①상호 및 성명
	②주 소
2. 접수사항	③접 수 일 자					④접수 번호	제 호
	⑤세 목					⑥세 액	원
	⑦접 수 기 관					⑧접 수 자	(인)
	⑨일 부 인
2103-3A 81.9.10 승인				190㎜×268㎜ (신문용지 54ｇ/㎡)