[별지 제41호의6서식]<신설 1997.10.4., 2001.12.31>
지 방 세 심 사 청 구 서									처리기간
									60일
신 청 인		성 명
		주 소·거 소 또는 영업소
		상 호					전화번호
대 리 인		성 명
		주 소 또 는 영 업 소
		상 호					전화번호
통지된사항	부과처분		세 목				세 액
			처 분 청				고 지 서 수 령 일
	이의신청		이의신청 제 출 일				결 정 서 수 령 일
			결정사항				결정기관
불 복 사 유
증빙물건의 표시					1) 이의신청 결정서 사본 1부 2)
지방세법 제74조 및 동법시행령 제55조제1항의 규정에 의하여 별지와 같이 증빙서류를 첨부하여 심사의 청구를 합니다. . . . 청구인(대리인) (서명 또는 인) 행정자치부장관(시·도지사) 귀하
증빙서류									수 수 료
									없 음
이 지방세 심사청구에 관한 일체의 권한을 상기 대리인에게 위임함 위 임 자 인
21226-17011민 97.9.25 승인						210㎜×297㎜ (신문용지 54ｇ/㎡)