[별지 제41호의9서식] <신설 2002.12.31> (앞 면)
의 견 진 술 신 청 서				처리기간
				3일
①성 명		②주민등록번호
③주소또는영업소		④전 화 번 호
⑤상 호
⑥신 청 또 는 청 구 일 자	년 월 일 시
⑦진 술 하 고 자 하 는 요 지
지방세법 제74조의2 및 동법시행령 제55조의3제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
※ 이 용지는 무료로 배부합니다.				수 수 료
				없 음
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒷 면) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인						처 리 기 관
	신 청 서 작 성						▶	접 수
								▼
								조 사 확 인
								▼
		통 지
			◀					결 재(기관장)