[별지 제42호의3서식] <신설 2002.12.31>
청 구 인 지 위 승 계 신 고 서
①이 의 신 청 (심사청구)번호	제 호
②청 구 인			③처 분 청
승 계 인	④성명		⑤주민 등록 번호 (사업자등록번호)
	⑥주소	(전화 : )
⑦승 계 원 인
⑧입증 자료 목록
⑨근 거 법 조	지방세법 제78조 단서 행정심판법 제12조제1항 내지 제3항
위와 같이 신고합니다. 년 월 일 승계신고인 주소 성명 (서명 또는 인) 귀하
※ 작성요령 : ⑧입증자료목록란에는 호적등본(법인등기부등본) 그 밖에 입증자료의 목록을 기재합니다. ※ 첨부서류 : 입증자료					수 수 료
					없 음
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]