[별지 제42호의5서식] <신설 2002.12.31>
(이의신청·심사청구)참가허가신청서
①이 의 신 청 (심사청구)번호	제 호
②청 구 인			③처 분 청
참 가 신 청 인	④성명		⑤주민등록번호
	⑥주소			(전화번호)
⑦참 가 취 지
⑧참 가 이 유
⑨근 거 법 조	지방세법 제78조 단서 행정심판법 제16조제1항 및 동법시행령 제17조제1항
위와 같이 (이의신청·심사청구)참가를 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 참가신청인 성명 (서명 또는 인) 귀하
※ 첨부서류 : 신청서 부본						수 수 료
						없 음
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]