[별지 제42호의8서식] <신설 2002.12.31>
청 구 변 경 신 청 서
①이 의 신 청 (심사청구)번호	제 호
②청 구 인		③처 분 청
④변 경 하 고 자 하 는 부 분	□ 청구취지 □ 청구이유
⑤변 경 내 용
⑥근 거 법 조	지방세법 제78조 단서 행정심판법 제20조
위와 같이 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 주소 성명 (서명 또는 인) 귀하
※ 첨부서류 : 없음				수 수 료
				없 음
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]