[별지 제59호서식]<개정 1982.3.25, 1995.12.30>
면허			[	부여 변경 취소		]		에 관한 통보서
①통보선		시(구청)장 군 수
②면허를 받은 자의 성명 또는 명칭									③주민등록번호
면허를 받은자	④주 소
	⑤거소·사무소 또는 영업소 소 재 지
면허의 종 류	⑥면 허 의 명 칭
	⑦규 모
⑧면허의 부여, 변경, 취소연월일
⑨ 기 타
위와 같이 통보함 년 월 일 면허부여기관명
2103-6A 81.9.10 승인							190㎜×268㎜ (신문용지 54ｇ/㎡)
(주) : 1. 면허의 변경 또는 취소한 때는 그 이유와 경과등을 기타란에 기입한다. 2. 규모란에는 인원·무게·수량·면적·재적·부피·동력·금액등 면허의 종별구분이 되는 수치 및 단위를 기입한다.