[별지 제60호서식]<개정 1982.3.25>
귀하 면허(허가·인가)취소요구서
①성명 또는 명칭
②면허를 받은 자의 주 소
③영 업 장 소
④면 허 종 목
⑤기타 참고 사항
위의 자는 면허세를 소정기일내에 납부하지 아니하였음으로 지방세법 제169조제1항의 규정에 의하여 그 면허(허가, 인가)의 취소를 이에 요구하오니 조속 조치하시고 그 결과를 회보하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
시 장 (군 수) (구청장)			□
2103-64A 81.9.10 승인		190mm×268mm (신문용지 54ｇ/㎡)