[별지 제62호서식]<개정 1982.3.25>
특별징수영수증부본												제 호
①징 수 의 무 자							②취급책임자
③납 세 자 주 소 (성 명)							④주민등록 번 호
세목	⑤ 주민세	⑥ 과세 표준						⑦ 세 액
과세대상명세			⑧품명 또는 종 별		⑨수 량			⑩단 가			⑪금 액
시 · 군검인			위와 같이 영수함 년 월 일 특별징수 의무자 소재지 성 명 (인)
2103-65A 81.9.10 승인						90mm×160mm (신문용지 54ｇ/㎡)