[별지 제66호의3서식] <신설 1999.12.31>
기관명
□ 주소 /전화( )○○○○ /전송( )○○○○ ○○과 과장 ○○○ /서기관, 사무관 또는 주사 ○○○ /담당 ○○○
문서번호 시행일자 수신 발신 □ 제목 소득세 환급(경정)결정 현황 통보 지방세법 제177조의4제4항의 규정에 의하여 소득세 환급(경정)결정 내역을 아래와 같이 통보합니다.
일련번호	납세의무자					환급 (경정) 결정일자	구분	양도자산 내역			소득세 총결정세액 내역					소득세할 주민세
	주소	성명 (상호명)	주민(사업자)등록번호	과세기간 (귀속연도)	세목			양도일자	소재지	양도물건	① 계	②중간예납	③원천징수	④자진납부	⑤고지세액	(⑥=①-③) 과세표준	주민세
총계							당초
							경정
							차이
							당초
							경정
							차이
							당초
							경정
							차이
비고 1. 세목은 종합․퇴직․양도․산림소득으로 구분 2. 양도물건란은 토지․건물․△△회원권․주식․분양권 등으로 구분 3. 원천징수액란은 조합징수세액을 합산함
297mm×210mm (신문용지 54g/㎡)