[별지 제68호서식] <개정 2002.12.31>
( )세 사후결정결의겸 징수결정부
① 일련 번호	② 월 분	③ 지급일자	④ 납입일자	⑤ 세 목	⑥인 원	⑦ 과표 및 지급액	⑧납부세액	⑨ 관할세무서	⑩징수의무자							비고
									⑪ 상 호	⑫ 대표자 성명	⑬ 사업 자 등록 번호	⑭ 법 인 (주민) 등록 번호	⑮ 주 소	<16> 전화 번호	<17> 폐업 일자
364㎜×257㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]