[별지 제69호서식]<개정 1982.3.25>
원천징수세액결정명세서( 분) 세무서
①연 도	월분 ② 기분	③세 목	④세 액		납부 ⑤ 기한	⑥징수의무자		결정 ⑨ 일자
						⑦성 명	⑧주 소
(주) 1. 세목 : 이자소득, 배당소득, 자유직업소득, 갑종근로소득, 갑종퇴직소득, 외국인으로부터 받는 소득으로 기입한다. 2. 세액 : 고지 또는 갱정결정세액에서 원천징수 불성실가산세액을 제외한 세액을 기입한다.
2103-71A 81.9.10 승인				190㎜×268㎜ (신문용지 54ｇ/㎡)