[별지 제70호서식] <개정 1982.3.25, 2002.12.31, 2003.12.31> (표 면)
징수교부금교부청구서							처리기간
							14일
신청자	①성 명
	②주 소
③구 분		④인 원	⑤주민세특별징수액
⑥납입한세액					⑦교부청구액	금 원
지방세법 제179조의5 및 동법시행령 제130조의13의 규정에 의하여 위의 징수교부금을 교부받고자 합니다. 특별징수의무자 (인) (납세조합) 도 지 사 시장·군수 귀하 구 청 장
구비서류 : 없 음							수 수 료
							없 음
2103-72B 81.9.10 승인				190㎜×268㎜ (신문용지 54ｇ/㎡)

이 신청은 아래와 같이 처리됩니다.							(이 면)
신 청 인						경 유 기 관		처 리 기 관
								시, 군, 구, 재무(세무)과
	신 청 서 작 성								▶	접 수
		▲									(민원실)
			통지
										▼
										검 토
											재무(세무)과
										▼
										확 인
										▼
										결 재