[별지 제77호서식] <개정 1990.12.31> 서울특별시장(부산시장) 도지사 (인) 자동차이동사항 통지서
①수신				시장 군수 구청장		년 월 일 현재										[	자 년 월 일
																	지 년 월 일
②이동(취득)연월일	③ 차량번호		④ 용도		⑤ 차종	⑥ 차명	⑦ 연식	⑧ 배기량	⑨ 이동구분	취득자			전소유자		⑭ 정치장			⑮ 전정치장	⑯ 사용의폐기연월일	⑰ 비고
										⑩ 성명 (명칭)		⑪ 주소	⑫ 성명 (명칭)	⑬ 주소
21226-07211일 90.12.20 승인											268mm×190mm (신문용지 54g/㎡)