[별지 제77호의5서식] <신설 1999.12.31, 2002.6.29>
기관명
□ 주소 /전화( )○○○-○○○○ /전송( )○○○-○○○○ ○○과 과장 ○○○ /서기관, 사무관 또는 주사 ○○○ /담당 ○○○
문서번호 시행일자 수신 울산광역시장 발신 [인] 제목 주행세 특별징수내역 통보( 년 월분)
지방세법 제196조의18 및 동법시행령 제146조의16의 규정에 의하여 년 월분 주행세 특별징수내역을 통보합니다.
납세자	주소(납세지)
	상호		법인 등기번호
	대표자성명		연락처
과세의표준	유류별	특별소비세액	비고
	계
	휘발유
	경유
송금내역	징수세액
	사무처리비
	송금액		송금계좌
송금일자
첨부서류 1. 과세물품과세표준신고서 사본 1부 2. 관세 신고필증 사본 또는 납세고지서 사본
210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)