[별지 제80호서식] <개정 1984.12.31, 2000.12.30>
기관명
□ 주소 /전화( )○○○-○○○○ /전송( )○○○-○○○○ ○○과 과장 ○○○ 서기관, 사무관 또는 주사 ○○○ 담당자 ○○○
분류기호 및 문서번호 : 시행일자 . . . 수신 : 발신 [인] 제목 : 농업소득세 과세자료 통보 지방세법시행규칙 제87조의 규정에 의하여 농업소득세 과세자료를 다음과 같이 통보합니다.
작물재배지			④ 지목	⑤ 면적 (㎡)	⑥ 작물종류	⑦ 경작면적 (연면적) (㎡)	⑧ 수확량 (kg)	⑨ 거래단가 (원)		⑩ 수입금액 (원)	⑪ 필요경비 (원)	⑫ 소득금액 (원)	농업소득자
① 읍면	② 리동	③ 지번											⑬ 성명	⑭ 주민등록번호	⑮ 주소	⑯ 전화번호
⑰합계
									297mm×210mm (신문용지 54g/㎡)