[별지 제94호서식] <신설 1988.12.31, 2001.12.31, 2002.12.31>
담배소비세과세표준 및 세액신고서(제조자용)																		처리기간
																		즉 시
신고인	①명칭 또는 상호								②사업자등록번호
	③대표자(관리자) 성명								④주민등록번호
	⑤주소(주사무소소재지)
신 고 내 용
⑥ 품명		⑦ 규격	⑧ 단위	⑨( )시·군에서 매도된 담배			⑩제조장에서 반출된 담배(미납세· 과세면제 제외)		⑪ 공제·환급 세액③	⑫ 가산세 ④	⑬ 전시·군에서 매 도된 담배			⑭ 납부할 세액		⑮ ( )시·군이 실제 받을 세액
				수량		세액①	수량	세액②			수량		세액⑤	②-③+④	⑥	①×⑥÷⑤
계
지방세법시행령 제181조 및 동법시행규칙 제102조에 의하여 담배의 과세표준 및 세액신고를 합니다. 년 월 일 신고인 (인) (시장·군수) 귀하
구비서류 공제·환부증명서(공제·환부세액이 있는 경우)																	수 수 료
																	없 음
21226-11011민 268㎜×190㎜ 88.12.24 승인 (신문용지 54g/㎡)