[별지 제94호의6서식] <개정 1995.4.28, 2002.12.31>														(앞면)
담배소비세납세담보확인신청서													처리기간
													즉시
신청인	①명칭 또는 상호						②사업자등록번호
	③대표자 (관리자)성명						④주민등록번호
	⑤주소(주사무소소재지)		(전화 : )
납세담보현황	납세담보총액 ⓐ		미납부산출세액 ⓑ					납세보증신청액 ⓒ			과부족 ⓐ-(ⓑ+ⓒ)
납세보증신청내용
통관세관명
구분			⑥품명	⑦규격	⑧수량				⑨판매가격			⑩세율				⑪세액
⑫총수입			계
⑬과세대상이 되는 담배의 수입			계
⑭미과세(과세면제)대상담배			계
지방세법 제233조의10 및 동법시행령 제183조의 규정에 의하여 위와 같이 담배소비세 납세담보 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장(군수) 귀하
구비서류															수수료
															없음
21226-15411민 94.12.22 승인						210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)

이 신청은 아래와 같이 처리됩니다.												(뒷면)
신청인							경유기관									처리기관
							읍·면									시·군·구 재무(세무)과
	신고인							▶	접수									▶	접수
		▲											민원실								민원실
			통보							▼										▼
									확인										확인
											재무(세무)계										재무(세무)과
																				▼
																			결재
																시장·군수·구청장