[별지 제95호서식]<개정 1982.3.25>
월 별 도 축 세 납 입 고 지 서
년 월 일 제출 시장, 군수(구청장)귀하		성명또는명칭			상호		영업장소재지
①구 분	②두 수	③세 율			④세 액		⑤적 요
2103-94B 81.9.10 승인				190㎜×268㎜ (신문용지 54ｇ/㎡)