[별지 제108호의3서식] <개정 2003.12.31>																				(앞쪽)
사업소세과세대장
납세의무자	①성명 (법인명)							②주민(법인)등록번호											2차 납세의무자				⑤성명 (법인명)
	③주소																						⑥주민(법인)등록번호
	④전화번호																						⑦주소
⑧상호 또는 명칭								⑨사업자등록번호											⑩전화번호
⑪소재지
⑫구분					대장등록일/사업개시일									소유/업종구분										오염물질배출사업소
					대장등록일									자가/임차등										미허가신고업소
					사업개시일									업종										부적합판정업소
⑬휴폐업일자										⑭휴폐업사유												⑮중과구분
과세대상물건내역(재산할)
⑯ 번호			⑰ 연면적			⑱전용면적			⑲공용(안분)면적			비과세									과세면적				취득일				비고
												⑳사유					면적
부과내역
과세연도		신고연월일		납부연월일			신고면적				신고납부세액		추징 또는 차감면적					결정세액												비고
																		본세					가산세 (이자)			계
210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)

(뒤쪽)
종업원할
과세연도	신고연월일	납부연월일	종업원수	과세표준	신고납부세액	추징 또는 차감세액	추징(환부)세액			비고
							본세	가산세 (이자)	계