[별지 제3호서식]									(앞쪽)
대규모점포개설(변경)등록관리대장 관리기관명 :
상호					개설자							대표자성명
소재지					전화번호							규모		건물		지하 층, 지상 층
														영업장		지하 층, 지상 층
등록일자					등록번호							개업신고일
영업장 확인
구분 (일자)	대지면적 (㎡)		건물연면적 (㎡)	영업장면적 (㎡)		매장면적(㎡)					공동사용시설(㎡)		운영방식(㎡)						검사일 및 검사자
						계		도․소매		용역			계		직영		임대	분양
													개		개		개	개
													㎡		㎡		㎡	㎡
													개		개		개	개
													㎡		㎡		㎡	㎡
													개		개		개	개
													㎡		㎡		㎡	㎡
													개		개		개	개
													㎡		㎡		㎡	㎡
													개		개		개	개
													㎡		㎡		㎡	㎡
297mm×210mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
구분 (일자)	대지면적 (㎡)	건물연면적 (㎡)	영업장면적 (㎡)	매장면적(㎡)			공동사용시설(㎡)	운영방식(㎡)				검사일 및 검사자
				계	도․소매	용역		계	직영	임대	분양
								개	개	개	개
								㎡	㎡	㎡	㎡
								개	개	개	개
								㎡	㎡	㎡	㎡
								개	개	개	개
								㎡	㎡	㎡	㎡
								개	개	개	개
								㎡	㎡	㎡	㎡
								개	개	개	개
								㎡	㎡	㎡	㎡
								개	개	개	개
								㎡	㎡	㎡	㎡
기타변경사항
행정처분사항