[별지 제4호서식] <개정 2006.6.30> (앞쪽)
대규모점포관리자(변경)신고서							처리기간
							3일
대규모점포	①상호		②등록연월일
	③등록번호
	④소재지	(전화 : )
개설자	⑤법인명		⑥법인등록번호
	⑦대표자의 성명
	⑧주소	(전화 : )
관리자	⑨법인(조합, 자치관리단체, 지정한 자)명		법인등록번호 (조합인가번호)
	대표자의 성명		주민등록번호
	주소	(전화 : )
「유통산업발전법」 제12조제3항 및 동법 시행규칙 제6조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 대규모점포관리자 (변경)신고를 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장·군수 또는 구청장 귀하
※ 구비서류 1. 「유통산업발전법」 제12조제2항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류 1부 2. 입점상인의 현황 1부 3. 정관 또는 자치규약 1부						수수료
						없음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
[작성요령] 1. 개인의 경우 ⑤란·⑥란은 기재하지 아니합니다. 2. ⑨법인(조합, 자치관리단체, 지정한 자)명은 법인 또는 조합이 아닌 경우에는 "○○시장번영회", "○○상가관리사무소" 등 정관이나 규약에서 정한 단체명을 기재합니다. ○ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인								처리기관(담당부서)
								시·군·구(대규모점포 담당부서)
	신고								▶	접수
										▼
										확인 및 서류 검토
										▼
	통보			◀						결재