[별지 제5호의3서식] <개정 2008.3.3> (앞쪽)
유통연수기관지정신청서					처리기간
					10일
신청인	①법인명		②전화번호
	③소재지
	④대표자		⑤주민등록 번호
신청대상사업자	⑥연수기관의 명칭
	⑦소재지
	⑧강의실 규모	연면적 : ㎡
	⑨강사 인원	명
「유통산업발전법」 제23조제4항 및 동법 시행규칙 제10조제1항에 따라 유통연수기관 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 지식경제부장관 귀하
구비서류	신청인 제출서류			담당공무원 확인사항		수수료
	1. 연수기관 운영계획서 1부 2. 연수기관을 개설하려는 대지 또는 건축물이 연수기관을 개설하려는 자의 소유가 아닌 경우에는 대지 또는 건축물의 사용권한(지정신청일을 기준으로 2년 이상을 사용할 수 있어야 한다)을 증명하는 서류 및 소유자의 인감증명서 각 1부 3. 영 별표 2의2 유통연수기관의 지정기준 중 시설기준을 갖추었음을 증명할 수 있는 서류 1부 4. 강사의 명단 및 자격을 증명하는 서류 1부 5. 유통업무의 연수실적 1부 6. 정관 또는 연수기관의 내규 1부			연수기관을 개설하려는 대지 또는 건축물의 등기부 등본의 내용을 담당공무원이 확인합니다. 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 그 대지 또는 건축물의 등기부 등본을 제출하여야 합니다.		없음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
○ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인								처리기관(담당부서)
								지식경제부(유통연수기관 담당부서)
	신청								▶	접수
										▼
										확인 및 서류 검토
										▼
	통보			◀						결재