[별지 제12호서식] <개정 2008.3.3>								(앞쪽)
공동집배송센터(변경)지정신청서									처리기간
									30일
신청인		①법인(조합)명			②법인등록번호 (조합인가번호)
		③대표자의 성명			④주민등록번호
		⑤소재지		(전화 : )
사업내용		⑥사업명(단지명)		( )
		⑦위치
		⑧사업규모		부지면적 ㎡, 시설면적 ㎡
		⑨총투자액
「유통산업발전법」 제29조 및 동법 시행규칙 제20조제1항 및 제2항(제21조제2항)에 따라 위와 같이 공동집배송센터 지정(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시·도지사 경유 지식경제부장관 귀하
구비서류	구분		신청인 제출서류			담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)				수수료
	지정 신청인 경우		1. 다음 각 목의 사항이 포함된 사업계획서 10부 가. 사업의 목적 나. 공동집배송센터의 규모 및 배치계획 다. 공동집배송센터의 건설에 필요한 소요자금 및 조달계획 라. 공동집배송센터의 운영계획 마. 공동집배송센터 조성공사의 착공일 및 준공예정일 2. 부지 및 시설배치를 표시한 축척 2만5천분의 1이상의 평면도 1부 3. 부지매입관련 서류 1부 4. 조합인 경우 조합설립인가증 사본 1부(조합인 경우에 한합니다)			법인등기부 등본(1부)(법인인 경우에 한합니다)				없음
	변경지정신청인 경우		1. 변경사실을 증명하는 서류 각 1부 2. 공동집배송센터지정서 원본
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【작성요령】					(뒤쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관(담당부서)
				지식경제부(공동집배송센터 담당부서)
	신청					▶	접수
							▼
							확인 및 서류검토
							▼
							관련부처협의
							▼
	통보	◀					결재